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臺北市國民小學身心障礙適齡國民申請暫緩入學應備資料檢核表
編 號： 收件單位： 國小
學生姓名： 收件日期： 年 月 日
家 長 檢 附 應 備 文 件
（請家長勾選） 收件人查核 備 註 □1臺北市國民小學身心障礙適齡國民暫緩入學
申請表（一式四份）。 □2. 全戶戶口名簿正本（驗畢發還）及影本乙份 3. 身心障礙手冊正本（驗畢發還）及
影本乙份 （未領有身心障礙手冊者免提供） □4.醫療診斷證明（六個月內早療評估醫院） （未領有身心障礙手冊者應提供；領有身心障礙手冊者視需求提供） □5.暫緩入學期間之教育計畫 □6.一年內早療評估醫院評估報告 （未接受早療評估者免提供） 7.一年內學前各項能力評估、學習情形資料 （請勾選）
□學前轉銜服務資料表
學前機構教學(巡輔)輔導資料
輔具需求評估資料
早期療育服務資料
其他： （未入學前機構者免提供） □7.聽力圖（六個月內）
(左右耳裸耳及配帶輔具後正確聽力) 聽覺障礙學童應提供 □8.視力檢查證明（六個月內）
(左右眼矯正後視力檢查證明) 視覺障礙學童應提供 □10.標準信封一個（由學校提供，請家長當場填寫收件地址）
寄發審核結果通知用
，請詳填地址及學生姓名 □11.其他： 收件人：
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