台北市立复兴高级中学学生校外服务学习申请表暨回馈单.docVIP

臺北市立復興高級中學學生校外服務學習申請表暨回饋單 申請同學 簽名 年級班別 　　年　　班 座號 預定服務 日期時間 　　年　　月　　日　　時至　　時 服務學習 內　　容 服務地點 聯絡電話 服務學習 單位認證 簽章 家 長 同 意 書 本人確知本人子女前往校外服務學習之地點、時間，並經查證無誤後： □ 同意本人子女單獨前往，參加本次服務學習(公共服務)，安全自負。 □ 同意本人子女由家長陪同前往，參加本次服務學習，安全自負。 □ 同意子女與 貴校＿＿年＿＿班 同學＿＿＿＿＿＿＿(姓名)共同前往，參加校外服務學習(至少填寫結伴同學一人)。 本人已叮嚀本人子女遵守校外服務學習之規定，且於服務完畢之後，即刻返家。 　　此致 臺北市立復興高級中學 家長簽章：　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日 審核單位 1.平安保險 2.導師簽章 核准程序 □ 擬投保（請洽生輔組辦理） □ 已有保險，無需投保 申請同學 服務學習 回饋心得 或 服務照片 服務完畢 審核登錄 (導師簽章) 導師確認學生本次服務學習時數 共計　　　　　小時 (導師填寫) 申請同學 注意事項 1.申請書各項書寫欄位請務必填寫清楚，以便審核登錄。 2.申請服務學習請依「事前申請」、「事後登錄」步驟辦理。 3.學生每日服務學習時數以4小時為限，服務學習記錄卡內每格限登錄每天1至4小時。