中毒性肝损害诊断与治疗.ppt

中毒性肝衰竭的诊断与治疗 Acute Hepatic Failure 临沭县人民医院 感染性疾病科 刘后勤 AHF（中毒性肝衰竭）定义 多种病因引起大量肝细胞坏死及 严重肝功能损害 既往无肝病史 病后2周内出现II度以上肝性脑 病综合征 根据肝衰竭病理组织学的特征 和病情发展的速度分类 类型 定义 急性肝功能衰竭 急性起病, 2周以内出现Ⅱ度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭 起病较急,15日～26周出现肝功 能衰竭的临床表现 慢加急性功能衰竭 在慢性肝病基础出现急性肝功能 失代偿 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上, 出现慢性肝功能 失代偿 药物性肝病的发生率 ?据报道1100多种药物、化学物、毒素以及越来越多中草药可引起药物性肝病。 ?药物和毒素所致暴发性肝衰竭占20%-40%。 ?全球所有药物不良反应中，药物性肝病总发生率3%-9%。 ?每年14 /100,000位居民发生DILI（药物中毒性肝损害） 其中12%需要住院，6%死亡 ?发病率是每年上报DILI的16倍,但仍低于实际数量 Hepatology 2002;36:451-455. 几种药物引起肝病发生率 AHF的病因 毒 物：四氯化碳、毒覃、磷 、酒精 药 物：能治病，也能致病 对乙酰氨基酚、氟烷、磺胺 苯妥英、抗结核药、中草药、减肥药 缺血缺氧：休克、充血性心衰、心肌梗塞 病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊 非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫 代谢性疾病：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝 其他疾病：自身免疫性肝炎、原发或转移肿瘤、先天性胆道闭锁、创伤、中暑 药物/中毒性肝病损害病理学 目前引起损害的药物/毒物数千种，其表现与人类各种肝病的表现相同，可以表现为肝细胞坏死、胆汁瘀积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。 发病率渐增高，占所有黄疸住院病人2％，占暴发性肝功能衰竭中10％～20％。 炎症的级联瀑布效应 前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛； 血栓素A可促进TNFα和IL-1β的合成； 白三烯B4能够增加单核细胞、巨噬细胞生成IL-1、 IL-2、IFNγ能力； 溶血磷脂LPC可以诱导产生TNFα等多种促炎性细 胞因子，巨噬细胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和单 核细胞趋化蛋白1（MCP-1）； 活性氧化物和一氧化氮导致细胞中毒、死亡。 AHF的发病机制 肝损伤 感染危险性↑ 清除能力↓ AHF 内毒素血症↑ 激活巨噬C 胃肠功能紊乱 组织缺氧 循环改变 释放细胞因子 肝性脑病的分类（WCOG，1998，维也纳） 类型 定义 A型 急性肝衰竭相关性HE B型 门-体分流相关HE，无肝脏疾病，组织学正常 C型 慢性肝病和肝硬化基础上发生，肝衰是主要因素 门-体分流是次要因素 亚型： 发作性HE 诱发型 自发型（无明显诱因） 复发型 1年内有2次或以上HE发作 持续型 HE 轻型 重型 治疗依赖型 轻微HE 肝性脑病发病机制的主要假说 氨中毒假说-占有中心地位 假性神经递质假说 血浆氨基酸失衡假说 GABA/苯二氮卓假说 神经毒物的协同假说 锰中毒学说 星形细胞肿胀脑水肿 颅内压升高  AHF临床表现-早期症状 起病急，多脏器受累，症