冠心病的诊断与治疗(权威之作).pptVIP

冠心病介入诊断和治疗 天津市南开医院 心脏和冠状动脉 冠心病的定义 冠脉造影是诊断冠心病的金指标 冠状动脉造影 冠心病的冠脉造影表现 冠脉造影适应证 （一）用于诊断目的 1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。 2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。 3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。 4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。 5.心电图示左、右束枝传导阻滞，Ｔ波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。 6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。 7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。 冠脉造影适应证 （二）用于治疗目的 临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。 急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影： ⑴发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。 ⑵急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。 ⑶梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。 对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0～Ⅱ级，应进行PCI治疗。 冠脉造影适应证 陈旧性心肌梗死 ⑴新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。 ⑵陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。 PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。 瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。 (Percutaneous Coronary Intervention， PCI) 冠心病介入治疗的过程 介入手术所用的支架 药物洗脱支架 Cypher Taxus Endeavor Xience V Firebird Excell Partner 银艺 那些冠心病病人需要介入治疗 ? 一、慢性稳定性冠心病： （1）有较大范围心肌缺血的客观证据； （2）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架； （3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架； （4）慢性完全闭塞病变； （5）外科手术高风险患者； （6）多支血管病变，病变适合PCI； （7）多支病变合并糖尿病； （8）经选择的无保护左主干病变。 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后。 ST段抬高MI：溶栓 就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。 症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。 转院直接PCI优于就地溶栓 研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓. 转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42％（P0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68％（ P0.001），脑卒中显著降低56％（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19％，P=0.08）。 联合小剂量纤溶剂和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优。 非ST段抬高ACS治疗策略 NSTEMI的危险分层 1.低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复AP发作 2.中危险组：伴有持续性胸痛或反复AP发作 a, 不伴有ECG改变或ST↓≤1mm b, ST ↓1mm 3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压 非ST段抬高ACS治疗策略 低危、中危患者治疗原则为： 早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。 PCI用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及EF40者。 非ST段抬高ACS治疗策略 高危组患者治疗原则：  1．加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持续应用12小时或24小时。  2．尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。 心律失常的起搏、电生理治疗 缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器 心衰：三腔起搏器 射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。 IC