初探周围血管病之大动脉炎临床路径.docVIP

初探周围血管病之大动脉炎临床路径 　　(一)适用对象 第一诊断为大动脉炎行保守、介入或手术治疗 　　(二)诊断依据 　　根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》： 　　发病年龄在40岁以下; 　　肢体间歇性运动障碍：活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，以上肢明显; 　　一侧或双侧肱动脉搏动减弱; 　　双侧上肢收缩压差大于10mmHg; 　　一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音; 　　血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，而且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 　　满足上述3条或以上即可诊断为大动脉炎，这个诊断标准的敏感性为90.5%，特异性为97.8%。 　　(三)临床表现分型 　　头臂动脉型：主要累及主动脉弓及其分支，引起脑部和上肢出现不同程度的缺血。脑部缺血患者出现头昏、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视 力减退，视野缩小甚至失明.咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血的患者可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、 酸痛、麻木甚至肌萎缩。 　　胸-腹主动脉型：主要累及降主动脉或腹腔动脉，患者由于下肢动脉缺血出现出现下肢无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，如肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压，以舒张压升高明显，患者可有头痛、头晕、心悸的症状。降主动脉严重狭窄时，心脏排出的血液大部分流向上肢，引起上肢血压升高，主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压。 　　广泛型：累及多处血管，属多发性病变，具有头臂动脉型和胸-腹主动脉型的特征。 　　肺动脉型：约有一半的患者可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。可在晚期出现轻度或中度肺动脉高压，出现心悸、气短或心力衰竭。 　　(四)治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》： 　　1、内科药物治疗 　　常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。一般口服泼尼松每日1mg/kg，维持一个月后逐渐减量，通常以ESR和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10 mg时，长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。长期使用应防止骨质疏松的发生。使用免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 　　对症支持治疗包括降低血压、扩张血管、改善微循环等。扩张血管及改善微循环药物如阿司匹林、潘生丁使血液黏稠度下降，红细胞聚集减低，凝血时间延长，保护血管，改善动脉功能，有利于大动脉炎的恢复。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。 　　2、介入治疗 　　介入治疗为大动脉炎提供了一种微创的疗效可靠的治疗手段。经皮腔内血管成形术目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。 　　3、手术治疗 　　手术治疗的目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。方法包括：动脉内膜剥脱加自体静脉片修补术，血管重建、旁路移植术和自体肾移植和肾血运重建术等。 　　(五)标准住院日为7-10天 　　(六)进入路径标准 　　1、第一诊断必须符合大动脉炎。 　　2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。 　　(七)术前准备2~3天 　　1、必须检查项目： 　　(1)血常规、尿常规、大便常规、风湿五项 　　(2)肝肾功能、电解质、凝血系列、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)胸片、心电图、X光透视、血管多普勒超声 　　2、根据患者病情选择：MRI、CT、核素血管造影 　　(八)选择用药。 　　1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择， 　　2、降血压药物：可以选用利血平、尼莫地平等药物 　　3、抗凝药物：阿司匹林、潘生丁等 　　4、糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙 　　5、免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 　　(九)手术日为入院第3~5天。 　　1、麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉、全身麻醉。 　　2、术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 　　3、输血：视术中情况而定。 　　(十)术后住院恢复7~10天 　　1、必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定 　　2、术后用药： 　　1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行经皮腔内血管成形术、动脉内膜剥脱加自体静脉片修补术，血管重建、旁路移植术和自体肾移植和肾血运重建术等的患者，抗菌素适当延长至7天。 　　2、阿司匹林：每日100mg，