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非法人医疗企业经营企业变更材料范本 非法人《医疗器械经营企业许可证》变更材料范本 材料清单 2 1、变更申请表 3 2、变更申请报告 4 3、工商营业执照复印件 4 4、药品经营许可证副本复印件（药品经营企业适用）…………………………………………….4 5、许可证复印件及副本原件 5 8、企业负责人简历（负责人变更适用） 7 9、企业负责人身份证复印件（负责人变更适用） 8 １0、质管员简历（质管员变更适用） 10 １1、质管员身份证复印件（质管员变更适用） 11 １2、质管员学历复印件（质管员变更适用） 12 １3、售后服务简历（售后服务员变更适用） 13 １4、售后服务身份证复印件（售后服务员变更适用） 14 １5、售后服务学历复印件（售后服务员变更适用） 15 16、注册场所地理位置示意图（注册场所变更适用） 16 17、注册场所平面图（注册场所变更适用） 17 18、注册场所租赁合同（注册场所变更适用） 18 19、注册场所产权证复印件（注册场所变更适用） 19 20、仓库地理位置示意图（仓库变更适用） 20 21、仓库平面图及存储条件的说明（仓库变更适用） 21 22、仓库租赁合同（仓库变更适用） 22 23、仓库产权证复印件（仓库变更适用） 23 24、拟经营产品注册证复印件及相应存储条件说明（经营范围变更适用） 25、材料真实性声明 24 26、授权书 25 材料清单 厦门市医疗器械经营企业许行政许可申请材料清单 企业名称：ＸＸＸＸＸ □开办　　　　□换证　　　□变更 序号 材料名称 页数 备注 １ 《医疗器械经营企业许可证》申请表 ４ ２ 自查报告及评分表 ５ ３ 企业名称预核准通知书或营业执照复印件 １ 复印件 ４ 经营许可证复印件 １ ５ …… ６ …… 授权书 合计：　　份　　　页 提交日期： 年　　月　　日 申请经办人签名： 机关输人签名： 注：提交资料为复印件的在备注栏中说明。本清单一式二份，申请人、机关各一份 1、变更申请表 医疗器械经营企业申请变更登记表 企业名称 厦门xxx医疗器械经营部 许可证号 座机电话号码 原登记内容 拟变更登记内容 注册地址:厦门市思明区陕西路15号 仓库地址:厦门市思明区陕西路15号 质管员:XXX XXX 经营范围:植入材料和人工器官 厦门市思明区河南路 厦门市思明区河南路 质量管理员:XX XXX 增加三类6821医用电子仪器设备,6822医用光学仪器及内窥镜设备,6823医用超声仪器及有关设备,6824医用激光仪器设备,6825医用高频仪器设备,6826物理治疗设备,6828医用磁共振设备,6830医用X射线设备,6831二类医用X射线附属设备及部件,6832医用高能射线设备,6833医用核素设备,6834医用射线防护装置,6840临床检验分析仪器 体外诊断试剂除外 ,6841医用化验和基础设备器具,6845体外循环及血液处理设备,6854手术室急救诊疗室设备及器具,6855口腔科设备及器具,6857消毒和灭菌设备及器具,6858医用冷疗低温冷藏设备, 2、变更申请报告 医疗器械经营企业许可证变更申请报告 厦门市食品药品监督管理局： 我公司因XXXXXX原因，现申请XXX变更为XXXXXX，XX变更为XXXX，…………。 厦门市XXX医疗器械经营部（盖章） 二〇一〇年十二月三十一日 3、工商营业执照复印件 4、药品经营许可证副本复印件（限药品经营企业提供） 5、许可证复印件及副本原件 许可证副本原件 8、企业负责人简历（负责人变更适用） 个人简历 申请企业（盖章或签名）：厦门XXX医疗器械经营部 填报日期：2010年12月20日 个人基本情况 姓名 XXXX 性别 男 民族 汉 出生年月 XXXXXX 学历 本科 专业 XX 毕业学校 XXXXXX大学 职务 企业负责人 身份证 350203XXXXXXX 联系电话 2066XX1 139592XXXX23 专业学习与工作经历 起止年月 单位 职务 1988.9-1992.8 XXXX大学 XX专业毕业 结业、肄业 1992.9-1992.8 待业 1992.9-1998.2 XXXX公司 质管员 1998.3-2002.3 XXXX公司 总经理 2002.4-至今 厦门XXX医疗器械经营部 企业负责人 备注 9、企业负责人身份证复印件（负责人变更适用） １0、质管员简历（质管员变更适用） 个人简历 申请企业（盖章或签名）：厦门XXX医疗器械经营部 填报日期：2010年12月20日 个人基本情况 姓名 XXXX 性别 男 民族 汉 出生年月 XXXXXX 学历 本科 专业 XX 毕业学校 XXXXXX大学 职务 质管员 身份证 350203XXX