电视腹腔镜胆囊切除术课件.pptVIP

电视腹腔镜胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前国内外公认的作为治疗胆囊疾病的首选方法，它依照外科治疗原则和方法，以微创技术完成胆囊切除术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。 我院自今年6月～10月开展了10例，效果满意，现报告如下。 本组以美国顺康公司产的电视腹腔镜全套设备，采用0°镜4孔法电视腹腔镜胆囊切除术10例，其中男2例，女8例，年龄32～65岁，平均43.4岁。全为胆囊多发性结石并慢性胆囊炎，其中1例为慢性萎缩性胆囊炎。 中转开腹1例，术后均使用抗生素3～7天（平均4天），以预防感染，2例使用1～2次镇痛剂。结果术后胆瘘1 例，经保守治疗治愈，无1例死亡，全组治愈出院，住院天数8～47天，平均13天。 1. LC创伤小、痛苦少、恢复快 LC只在腹壁穿4个直径0.5～1.0cm的小孔，手术者通过器械操作，手不直接触摸腹内脏器，因此，减少了腹壁和腹内脏器的损伤，减轻了术后切口疼痛。 本组只有2例术后当晚使用镇痛剂，其中1例为中转开腹者。而以往或同期开腹胆囊切除术（OC）的所有病例，术后当晚和术后第一天均需使用镇痛剂。 LC患者术后恢复快，本组除中转开腹的1例患者外，其余9例均于术后当晚能自行下床活动，术后第一天生活能自理，不需陪护。 住院时间除中转开腹、胆瘘的那1例患者住47天外，其余9例平均住院时间为9.2天。国外文献报道LC术后平均住院时间为0.89～1.6天，平均恢复正常活动时间为7～12.8天。国内文献报道LC术后住院天数为4～13天。 2. LC的手术适应证 虽然LC发展很快，但掌握该技术的远远不如传统的OC普及，且LC有其局限性及潜在危险性，因此，应严格掌握LC的手术适应证。 有以下情况者，可择期行LC ⑴有症状的胆囊结石； ⑵有症状的慢性胆囊炎； ⑶直径＞3cm的胆囊结石； ⑷充满型胆囊结石； ⑸有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变； ⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者； ⑺估计病人对手术的耐受良好者。 当然，随着经验的积累和技术的提高，适应证可适当放宽。 3. LC的操作 LC操作成功的条件包括：可靠的腹肌松驰，适当的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖。对术者的要求是适应二维图像下操作，处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键步骤。 本手术注意事项 ①第一穿刺孔为盲穿，处置不当会造成内脏和血管损伤，发生严重后果；术时要缓慢旋转进锥，切勿暴力操作； ②术者持钳与助手持钳对抗牵引，使欲解剖部位有一定张力； ③解剖胆囊管时应避开胆总管，明确三管关系后再钳夹、剪断； ④在处理胆囊动脉时要注意其变异性，否则可能造成难以控制的出血或损伤肝右动脉； ⑤术中保护好胆道及周围脏器，每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长； ⑥一般从脐部切口取出胆囊后，检查每个穿刺孔有无出血，并再次观察术野有无出血； ⑦对有少量持续性渗血或少许胆汁渗出者，应放置引流管并从腋前线穿刺孔引出。 4. LC的并发症及其预防措施 LC是一项技术性很强的手术，并有潜在危险性， 常见的并发症有胆管损伤（BDI）、肠管损伤、血管损伤和死亡，其中以前者最为常见和严重。 应用LC，BDI的发生率是OC的2～5倍。对LC引起的BDI国内外均有报道，其发生率为0.65％～7％，这多见于初学者，也就是所谓的学习曲线（learning curve）。 但也见于完成500余例，甚至于千例以上者。 因此，应高度重视，不可掉以轻心。BDI若能在术中发现，及时处理，预后好。遗憾的是仅有少部分BDI能在术中及时发现，而半数以上在术后才能发现。 因此，近年来有人主张术中行胆管造影（IOC），其对BDI的发现率达54％～75％。若LC术中常规采用IOC， 术中发现率可达92.3％。 但Rosenthal等在调查德国669个医院的资料后认为，I OC不论是常规应用、选择性应用或不应用，BDI发生率并无明显差异（0.3%:0.42%:0.37%）。Adamsen等学者也得到同样结论。 因此，关于IOC预防BDI的价值，目前尚有不同的认识。我们认为术中仔细解剖Calot三角，明确三管关系后再钳夹、切断及每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长，即可减少BDI 等并发症的发生。 本组有1例右肝管损伤，术后胆瘘，但为开腹操作所致。LC下操作无1例出现胆管损伤及其他并发症。 5. 中转开腹 由于LC操作时视觉缺乏立体感、 手术视野小及术者双手不能直接触摸脏器进行操作等， 因此，手术有一定的局限性，对难以控制的出血、胆管损伤、肠管损伤或胆囊重度粘连、Calot三角解剖层次不清等， 均需中转开腹手术。 文献报道有以下情况者应中转开腹 ①既往有上腹部手术史，腹腔内广泛粘连，