(修改）慢性肾衰透析病人的感染并发症.pptVIP

慢性肾衰透析病人感染并发症的防治（远程教育电子幻灯） 侯凡凡 第一军医大学南方医院肾内科 中国人民解放军肾脏病研究所 慢性肾衰病人的感染并发症 慢性肾衰病人由于免疫功能低下，各种感染的发生率明显高于一般人群 感染是慢性肾衰透析病人死亡的第二位常见原因 慢性肾衰病人的常见感染并发症 肝炎病毒感染 菌血症 结核感染  普通人群（％） 透析病人（％） 北美州 0.5－1.4 8－36 南美州 1.2 39 欧 州 0－1.3 1－54 新西兰、澳州 0.5 1.2－10 亚 州 0－1.3 17-51 中 国 7-28.6 * 采用ELISA1 检测，采用ELISA2检测的发生率高1.2～3.8倍  危险因素 输血次数 ESRD的时间（感染危险性10％/年） 透析方式：HDPD（PD输血少，无体外循环，家庭操作） 透析室的HCV感染率 工作人员由于穿刺针损伤获得感染(发生率2.7～10％) 消毒、清洁制度不严格 和HCV病人接触 病毒通过破损的透析膜进入透析液造成污染（病毒颗粒直径35nm，不能通过完整的膜孔） 透析器复用处理过程中污染 HCV感染的临床表现 感染后1-3周血清HCV RNA阳性 数周后ALT增高（50%自限，50%持续增高） 4周-1年后抗HCV抗体阳性。 肝活检示60%为慢性活动性肝炎，10-20%为肝硬化。 最初临床表现至慢性肝炎、肝硬化和肝细胞肝癌的间期平均为10，21和29年。 透析病人HCV感染的诊断 RT-PCR检测HCV RNA可在感染后一周内测得循环中HCV RNA，高度敏感（2,000 copies/ml） 第一代抗HCV抗体测定（ELISA1）阳性率46%（NS4区高度变异），窗口期16周 第二代抗HCV抗体测定（ELISA2）检测多种抗原，阳性率提高1.2-3.8倍，窗口期4周 肝活检是证实肝病存在和严重性的唯一可靠方法  原则上，有助于减少HBV感染的措施也能减 少HCV的感染。对隔离透析HCV阳性者的争论： HCV传染性不及HBV（血清滴度低、室温下降解） 目前的抗HCV检测不能区别近期和以往的感染 隔离可能增加超级感染的危险性  不主张用单独的机器或隔离透析HCV阳性病人，不主张禁止透析器复用以预防HCV传播 建议加强透析器的消毒和一般卫生措施 研究清除病毒的方法和研制疫苗 血透中心丙型肝炎播散的预防 血透中心丙型肝炎播散的预防南方医院经验 透析病人HCV感染的治疗 干扰素是目前唯一被证实对HCV感染有效的药物 诱导缓解剂量9百万单位/周，疗程6个月 病毒被清除率50%，维持缓解率20-50% 血清HCV RNA水平较低、年龄＜40岁、无肝硬化、治前ALT低于正常上限3倍、输血后肝炎反应好 增加急性排斥危险性（40-100%），应在移植前治疗HCV 移植前抗HCV阳性的受者肾移植后肝病的发生率（19-64％）高于抗HCV阴性者（2-19％）。 移植前HCV RNA阳性者肾移植后病毒滴度增加1.8-30.3倍，提示肾移植促进HCV增殖。 移植前抗HCV阳性者术后死亡的危险性增加3.3倍， 败血症导致的死亡增加9.9倍。  6年随访资料 术前肝脏轻度组织学异常的HCV阳性病人术后发生 肝衰和死亡的很少。 术前呈早期慢性活动性肝炎的病人35％术后发生 肝衰和死亡。 术前呈晚期慢活肝的病人60％术后发生肝衰和死亡。 透析病人乙型肝炎病毒感染 疫苗接种对透析病人HBV感染的预防作用 推荐用法：40ug/次，透析0，1，6个月三角肌注射(CDC)。 透析病人对疫苗注射的应答能力低于正常人群，糖尿病、营养不良、老年、HCV标志物阳性者应答力低。 36%的HD病人接种后34个月内抗体消失，消失速度快于一般人群，建议每6-12个月监测抗体滴度，低于10mIU/ml应再次接种。 疫苗接种对透析病人HBV感染的预防作用 透析病人HBV感染的治疗 HBV感染的干扰素治疗同HCV感染，疗程约需4个月，病毒被清除率50% HBV感染增加肾移植术后的死亡率，HBV感染者透析的存活率高于肾移植 HBV阳性透析病人肾移植术前评价 HBV阳性透析病人肾移植术前评价 HBV阳性透析病人肾移植术前评价 术前病理诊断为G2/S2的病人术后肝功能异常的发生率为25% 术前肝组织呈G0-1/S0-1或轻微病变的病人无1例术后发生肝功能异常 术后出现肝功异常的病人重复肝活检多为纤维瘀胆性肝炎 肾移植受者乙型肝炎的治疗 随访312