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股骨头坏死的保髋治疗 广州中医药大学第一附属医院三骨科 全国中医髋关节疾病重点专科 庞智晖 1 非手术疗法 适用于病变为ARCO分期Ⅰ和Ⅱ期的病人。其治疗原则是：积极治疗原发疾病，减少或避免负重，以及消除外源性致病因素（如停止使用激素或停止饮酒等），以利于股骨头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运，促进坏死骨的修复，防止病情的进一步发展。 1.1 负重控制 包括部分不负重及完全不负重，要求患者卧床甚至绝对卧床，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15%；Hofmann等[1]最近进行了回顾性的研究，发现单纯保护下减轻负重的结果与ONFH的自然转归无明显差别。因此避免负重对于ONFH的治疗只是一种辅助手段，一般配合其它疗法应用，单独运用较少。对于病变位于股骨头内侧的A型ONFH可考虑此方法，Garino[2]采用此方法治疗的22例A型ONFH患者中，仅有2例发生股骨头塌陷(占9%)。 但负重控制又是非手术治疗中必不可少的环节。在股骨头修复期间，控制下蹲、起立、上下楼梯等日常活动对防止股骨头塌陷是有裨益的。临床上可根据股骨头坏死分布以及坏死范围，结合髋关节生物力学特点，进行3个阶段下肢负重控制[3]。①坏死发生至修复阶段：建议扶双拐，对于SONFH仍不能停用激素的，此阶段要相对延长，并严格控制，坐下和起立动作必须严格保护，禁止双髋承重。锻炼方式以不负重情况下进行，如卧床进行屈髋等锻炼。坏死范围较大的患者建议旱期实行下肢牵引辅助方法。②修复期：为了利于应力刺激成骨，此期需要适当地增加对股骨头的应力刺激，进行扶拐下双下肢站立，逐步过渡到卧床直腿抬高锻炼，然后过渡到扶拐下肢部分负重行走，并过渡到弃拐行走。重点控制起立下蹲，并需要一定防护；禁止快速行走，上下楼梯仍需防护。③塑型期：此期应该禁止频繁地快速行走、登山旅游、频繁地上下楼梯，以及搬运重物、跑步等需要下肢承重的体育运动，鼓励游泳体育运动。髋关节疼痛监测：治疗期间出现髋部疼痛，是迅速了解股骨头是否出现塌陷最快捷方便的方法，此时必须进行影像学检查确认是否塌陷以及塌陷程度，调整负重控制。 1.2 药物 1.2.1降脂药物 1.2.1.1他汀类 他汀类降脂药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，可以调节激素引起的脂质代谢紊乱，降低血液中的甘油三脂的水平，从而抑制激素引起的高脂、高凝状态，改善骨的微循环，打断由激素引起的恶性循环。 1997年Cui等[4]在糖皮质激素诱导的鸡ONFH模型上验证降脂药的效用，单用激素组观察到股骨头软骨下骨坏死、吸收，脂肪细胞增生，激素加洛伐他汀治疗组动物骨质被保护，没有出现骨坏死，提示运用类固醇时联合应用洛伐他汀有潜在的保护骨质量和阻止骨坏死的可能。 2001年Pritehett等[5]观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，经过平均7.5年的随访后，仅有3例患者(1%)发生骨坏死，远远低于文献报道的使用大剂量激素并发3%～20%ONFH的发生率，从而证明他汀类药物可以预防激素性骨坏死的发生率。 2000年Wang[6]和2005年Li[7]的研究证实洛伐他汀对激素诱导的骨坏死的治疗作用。作者通过细胞培养证明洛伐他汀可以抑制激素诱导骨髓基质细胞的脂肪基因的表达并抵消激素对成骨细胞基因表达抑制的影响，降脂类药物(如他汀类、高分子量脂肪酸D-O03)不仅可以促进成骨细胞BMP-2的高表达，还可以促进骨髓基质细胞BMP-2的高表达，并且促进骨髓基质细胞的成骨分化，通过鸡模型证实洛伐他汀对激素性骨坏死有很好的预防作用。 2004年王卫东等[8]发现辛伐他汀与激素同时使用，可使实验动物血清甘油三酯和胆固醇含量与正常对照组相似，明显低于激素处理组。辛伐他汀可减轻激素所致的脂肪代谢紊乱和骨质疏松，从而起到预防SONFH的作用。 1.2.1.2贝特类 1991年Maruno等[9]首次报道降脂药物克利贝特显著减轻激素引起的高脂血症，减轻肝脂肪变性，骨细胞内脂滴蓄积仅出现在哈弗氏管周围的小区域，克利贝特能够改变脂质代谢，逐渐减少骨细胞内激素导致的脂质聚集，结果表明克利贝特能够预防SONFH的发生。 1996年周谋望等[10]研究发现激素组胆固醇和甘油三酯增加明显，股骨头骨细胞内出现脂滴，并使骨细胞核受压，核固缩，甚至核消失，而激素加氯苯丁脂治疗组血胆固醇和甘油三酯增加明显受到抑制，尤以甘油三酯更为明显，股骨头骨细胞基本正常，细胞内未发现脂滴。氯苯丁脂通过降血脂作用，可以改善激素所致的脂质代谢紊乱，从而抑制其对股骨头骨细胞的损害，防止激素所致的ONFH。 1.2.2抗凝药物 目前认为ONFH在一定程度上由于先天遗传或获得性血栓形成和或低纤溶导致股骨头静脉血栓，骨内静脉压升高，进而动脉血