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第4小组上肢 主讲：邵丹丹 腋窝的四壁 前壁：胸大肌，胸小肌，锁骨下肌，锁胸筋膜 后壁：背阔肌，大圆肌，肩胛下肌，肩胛骨（三边孔和四边孔） 内侧壁：前锯肌，上4位肋骨及肋肩肌 外侧壁：喙肱肌，肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟 三边孔和四边孔 有共同的上下界 上界：小圆肌和肩胛下肌 下界：大圆肌和背阔肌 通过的血管神经 四边孔：腋神经和旋肱后血管 三边孔：旋肩胛神经 方法（仅供参考） 血管神经伴行 追踪 找标志 锁胸筋膜 胸小肌 喙肱肌 腋动脉 Step1:观察、解剖锁胸筋膜 剥离 保留穿过锁胸筋膜的各结构，除去该筋膜，显露和切开腋鞘，分离出腋鞘包被的腋血管和壁丛各束 Step2:解剖穿胸小肌上缘的主要结构 剥离和追踪 胸外侧神经 胸肩峰动脉 修洁头静脉末端直至注入腋静脉处 Step3:解剖胸小肌表面及下缘的结构 清理胸小肌表面的筋膜，观察该肌的形态、起止。在胸小肌表面，可见胸内侧神经丛深方穿出后进入胸大肌。在胸小肌起点（第3-5肋）稍外上方切断该肌并翻向上方，直至其附着的喙突处，至此，已打开了腋窝前臂。翻开胸小肌时，将进入该肌的胸内侧神经及伴行血管充分游离，尽量保留。 　　　1）解剖并观察胸外侧动脉：在胸小肌下缘以下，前锯肌表面寻找和剥离胸外侧动脉及伴行静脉，向上追踪该动脉至腋动脉起始处。 　　　2）观察胸肌淋巴结：该组淋巴结沿胸外侧血管排列，观察后予以剔除。 Step4:腋窝外侧壁及有关的神经血管(☆) 剔除筋膜，观察中央淋巴结 找喙肱肌（标志） 找正中神经 找腋动脉 找尺神经和皮神经 找桡神经 观察腋动脉 1.剔除筋膜，观察中央淋巴结 ①除去腋窝外侧壁的疏松结缔组织、残留的腋鞘及血管周围的外侧组淋巴结 ②解剖腋窝底：将臂外展90度，细心清除腋筋膜及其深面的疏松结缔组织，观察位于其内的中央淋巴结，观察后清除； 3.找正中神经 在喙肱肌内侧解剖出进入该肌的肌皮神经及正中神经外侧根和正中神经，并观察臂丛外侧束 “M”形 4.找腋动脉 循正中神经向内上，解剖出正中神经内侧根及位于二根之间的腋动脉，查看臂丛内侧束 5.找尺神经和皮神经 切断腋静脉的属支，保留腋静脉主干；解剖出位于腋动、静脉之间较粗的尺神经和前臂内侧皮神经及位于腋静脉内侧的臂内侧皮神经； 6.找桡神经 7.观察腋动脉 ⑧把胸小肌翻下并以胸小肌为标志 第一段：胸上神经（第一肋外缘和胸小肌上缘之间） 第二段：胸肩缝动脉和胸外侧动脉胸小肌后方) 第三段：肩胛下动脉和旋肱前、后动脉(胸小肌下缘至大圆肌下缘之间) Step8.解剖腋窝内侧壁胸大肌下缘的结构 清理前锯肌表面的深筋膜，在胸大肌下缘可见胸外侧血管的分支与属支。在胸外侧血管的后方，沿腋中线附近解剖出胸长神经，向上、下略加追踪，观察其分布。 腋 窝 组员：邵昊舫，胡晴雨，党锦旗 腋窝的内容 腋动脉 腋静脉 臂丛 腋淋巴结 腋鞘 腋窝蜂窝组织 2.找喙肱肌（标志） 从喙突向下修洁肱二头肌短头和喙肱肌 喙肱肌 在腋动脉后方，找出桡神经 Step5:解剖腋窝后壁及穿四边孔、三边孔结构(☆) 解剖穿四边孔的结构 　 于腋动脉后方清理出腋神经和旋肱后动脉，向后追踪以上结构四边孔。 2.解剖穿三边孔的结构 在肩胛下肌和大圆肌表面分离出肩胛下动脉及其分支胸背动脉和悬肩胛动脉，追踪旋肩胛动脉向后穿三边孔。 找到四边孔后再找肩胛下肌再找三边孔。 Step6.解剖胸背神经 解剖出与胸背动脉伴行的胸背神经，追踪至背阔肌。 Step7.解剖肩胛下神经上支和下支： 在腋窝后壁上部找出肩胛下神经上支，该支常分两支，分布于肩胛下肌和小圆肌；在肩胛下动脉后方剖出肩胛下神经下支，追踪至大圆肌。