病历书写规范要求.docVIP

文件名 病历书写规范要求 电子文件编码 ZLGL-03-003 页码 5-1 一、病历书写的一般要求 1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。 2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。 7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。 8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求 1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。 2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。 3.重要检查化验结果应记入病历。 4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复 诊时参考。 文件名 病历书写规范要求 电子文件编码 ZLGL-03-003 页码 5-2 5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和 初步诊断，记录力求详尽。 8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。 3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误 抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： 1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情 文件名 病历书写规范要求 电子文件编码 ZLGL-03-003 页码 5-3 允许时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住 院病历完成时间可由科主任酌情规定。 4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医 师指导下进行。 5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病 历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求 1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌， 但内容要重点突出，简明扼要。 2.入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。 3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与 本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求 1.因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修 医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录 的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 3.书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略， 文件名 病历书写规范要求 电子文件编码 ZLGL-03-003 页码 5-4 但如有新情况，应加以补充。 4.患者再