医学院校临床教学基地设置申请表及内容.docVIP

**-**医学院校临床教学基地设置申请表 申请类别：（在□中打√） 1设置附属医院 设置直属附属医院□ 设置非直属附属医院( 2设置教学医院□ 3设置实习医院□ 申请单位（盖章）****医院 ****医学院（院校）****医院（医院） 申　请　日　期　2012年10月20日 ***省临床教学基地管理办公室制 院 校 情　 况 院校名称 地　　址 法人代表 联系部门 联系人 联系电话 在校生 总数(人) 医学类专业 学生数(人) 其他专业 学生数(人) 现有直属附属医院总数(所) 现有非直属附属医院总数(所) 现有教学医院总数(所) 现有直 属附属 医院情况 医院名称 核定床位数(张) 现有直属附属医院 核定床位总数(张) 现有非直属附属医院情况 医院名称 核定床位数(张) 现有非直属附属医院核定床位总数(张) 现有附属医院核定床位累计总数与本科医学生比例 申 请 医 院 情 况 医院名称 ****医院 医院等级 三级甲等 地　　址 ***昭阳区团结路西延长线26号 法人代表 **** 联系部门 科教科 联系人 **** 联系电话 ******** 核定床位数(张) 1000 确定为临床教学 基地时间 1982年7月 近3年接收本科以上层次毕业实习生数 1800 (人) 拟设临床教学基地名称 ****医学院非直属附属医院 医院重点学科情况 学科名称 学科带头人情况 何时由何 部门确定 为重点学科 姓　名 学　历 职　称 由何部门确定为学科带 头人及学会任职情况 眼 科 研究生 主任医师 ***省卫生厅 中华医学会眼科分会委员 2012年 国家中管局（在建） 推拿科 本科 副主任医师 ***省卫生厅 ***省针灸学会理事、***省中医学会推拿专业委员会委员、***针灸推拿研究会副会长 2012年 国家中管局（在建） 医院师资情况 序号 姓名 年龄 专业 毕业院校 学历 职称 1 主任医师 2 主任医师 3 中医主任医师 4 中医主任医师 5 中医主任医师 6 中医主任医师 7 中医主任医师 8 中医主任医师 9 中医主任医师 10 中医主任医师 11 中医主任医师 12 中医主任医师 13 主任医师 14 主任医师 15 主任医师 16 主任医师 17 主任医师 18 主任医师 19 副主任医师 20 副主任医师 21 副主任医师 22 副主任医师 23 副主任医师 24 副主任医师 25 副主任医师 26 副主任医师 27 副主任医师 28 副主任医师 29 副主任医师 30 副主任医师 31 副主任医师 32 副主任医师 33 副主任医师 34 副主任医师 35 副主任医师 36 副主任医师 37 副主任医师 38 副主任医师 39 中医副主任医师 40 副主任医师 41 副主任医师 42 副主任医师 43 副主任医师 44 副主任医师 45 副主任医师 46 副主任医师 47 副主任医师 48 副主任医师 49 副主任医师 50 副主任医师 51 副主任医师 52 中医副主任医师 53 中医副主任医师 54 副主任医师 55 副主任医师 56 副主任医师 57 副主任医师 58 中医主治医师 59 中医主治医师 60 主