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分水岭脑梗塞 南方医院神经内科 周 亮 2005－11－05 病例1 患者，男，55岁，因“左侧肢体无力一天余”入院，有高血压病史，本次因头痛于诊所测血压增高至220/120mmHg，而给予静脉用药降压（具体不详），输完液，自行骑摩托车回家，下车时发现左侧肢体无力，不能站立，进行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查体：BP：120/80mmHg，神志清，颅神经见左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，肌张力低，右侧肌力及肌张力正常，共济右侧正常，左侧不能，体感觉见左侧偏身痛觉减退，生理反射见左侧腱反射消失，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 病例1－影像 大脑中动脉皮质支与大脑后动脉皮质支（外） 大脑中动脉皮质支与穿支（内） 卒中的分类 分水岭脑梗塞 致病因素与脑血栓形成和脑栓塞不同。 最常见原因是各种原因所致的血压降低， 或某一动脉干供血不足，使动脉近心端的供血尚可，而远心端的末梢边缘区供血降低，从而发生缺血梗塞。 纠正血压：停用或减少降压药物的应用 扩容：706代血浆 补液 抗凝、抗血小板药物治疗 分水岭脑梗塞 分水岭脑梗塞：指相邻血管供应区之间的边缘带局部缺血损害。常见大脑中与大脑前动脉，大脑中与大脑后或大脑中、前、后动脉边缘带。大脑中皮质支与深穿支间的边缘带，亦可见小脑上与小脑后下或小脑上与小脑前下动脉边缘。 占所有脑梗塞的10%. 分型 皮质前型： 皮质后型： 皮质下型： 前型：内囊前肢周围，包括尾状核头。Heubner返动脉与豆纹动脉交界区。 外侧型：壳核附近。豆纹与脉络膜前动脉交界。 后型：内囊后肢附近。豆纹与脉络膜前或丘脑膝状体动脉交界 上型：侧脑室旁。豆纹与大脑中动脉皮质支交界区。 下型：下丘脑、大脑脚前部，靠近三脑室。脉络膜前及后动脉交界区。 分型 皮质前型 16.5%.是大脑前动脉与大脑中动脉皮层支分水岭区的梗塞，病灶位于额中回，呈楔形，尖端朝向额角或侧脑室体前外方。表现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可表现为运动性失语。 分型 皮质后型 36.6%.大脑中\后动脉皮层支分水岭梗塞区，病灶常位于顶枕颞交界处，呈楔形，尖端向侧脑室后角或侧脑室体后外方。偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征 分型-皮质下型 上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞，位于侧脑室体旁的放射冠脑组织，表现为轻偏瘫及构音障碍 分型-皮质下型 前型： 大脑前动脉的回返支(Heubner动脉)与豆纹动脉分水岭梗塞区,病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部，表现为帕金森综合征 分型-皮质下型 外侧型：外侧豆纹动脉外侧支、岛叶动脉及前脉络膜动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核附近，表现纯运动性轻偏瘫 分型-皮质下型 下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。 分型-皮质下型 后型：前脉络膜动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近，表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍 分型-皮质下型 皮层下型则病灶主要位于基底节区 侧脑室旁的小梗塞灶 分型-皮层下型WS与腔隙性梗塞鉴别 皮层下型WS 梗塞区面积较大,直径多为2.0～4.0cm,位于尾状核头部外侧;弯曲条状或椭圆形 基底节区腔隙性梗塞灶直径一般不超过1.3cm,表现为圆形、边清、质匀的低密度影 特点： 以单侧多灶常见。 常合并其它脑缺血性病变：如腔梗，皮层或皮层下梗塞，皮层下动脉硬化性脑病。40％有脑卒中史。 发病时低血压者多见。50％。 机制： 血液动力学障碍 心源性或动脉源性栓塞 常见病因（Common etiologies） 低血压（hypotension） 动脉狭窄或闭塞（proximal arterial stenosis or occlusion） 微栓子（microembolism） 高凝状态（hypercoagulabale state） Case 第一次梗塞后血管造影显示右侧颈内动脉窄狭 50% 第二次梗塞后血管造影显示右侧颈内动脉窄狭 80%. Case 左侧大脑中及前动脉由对侧供应 病变形态（morphology） 园点状（Dot） 串珠样（rosary-like pattern） 索条状（Linear pattern） 楔形（Wedge-shaped） 园点状（dot） 串珠样（rosary-like pattern） 串珠样（rosary-like pattern） 串珠样（rosary-like pattern） 索条状（linear pattern） 楔形（Wedge-shaped）