手足口病病例个案调查表.docVIP

手足口病病例个案调查表 ? （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1、发病日期 年 月 日 2、初诊日期 年 月 日； 初诊单位 （1省级/2市级/3县级/4乡级/5村级） 初诊诊断：_______________________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，入院诊断 ， 病程 天， 4、预后：1痊愈/2好转/3未愈/4死亡/5其他 ； 后遗症（1有， ；2无） 三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“√” 1、发热（1有， ℃/ 2无）； 2、皮疹（1有，主要部位： / 2无） 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 1是 □ 2否 □ 4、呼吸系统：1流涕 □ 2咳嗽 □ 3咽痛 □ 4其他：____________________________ 消化系统：1 恶心 □ 2呕吐 □ 3腹痛 □ 4腹泻 □ 5其他________________ 神经系统：1头痛□ 2 喷射状呕吐□ 3精神异常□ 4嗜睡□ 5意识障碍□ 6昏迷□ 7惊厥□ 心血管系统：心律失常：1有 □ 2无 □ （二）体征 1、颈项强直：1有 □ 2无 □； 巴氏症：1有 □ 2 无 □； 克氏症：1有 □ 2无 □； 布氏症：1有 □ 2无 □ 2、腱反射：1正常 □ 2 亢进 □ 3减弱 □； 肌张力：1正常 □ 2亢进 □ 3减弱 □ （三）辅助检查 1、血象：1有，2无。有则：WBC（ ×104/L），N（ %），L（ %） 2、脑脊液：压力（ Pa），外观（1正常/2异常），细胞记数（ 个），蛋白（ ）糖含量（ ） 3、X线检查结果：1有 □，表现为 ，2无 □ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症 合并症：1有 □ ， 2无 □； 并发症：1有 □ ， 2无 □ 四、流行病学资料 （一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：1有 □：2无 □填写下表 患者接触史 病例 姓名 性别 年龄 与病例 关系 发病时间 临床诊断 接触时间（起止） 住院是否 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。 （二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况 患者的密切接触者德情况 密接 姓名 性别 年龄 与患者关系 发病 是否 发病 时间 接触时间（起止） 住院是否 临床诊断 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。 （三）发病6天