民事声请宣告破产状(债权人声请).docVIP

民事聲請宣告破產狀（債權人聲請） 案號 年度　　　字第　　　　　號 承辦股別 訴訟標的 金額或價額 新臺幣 元 稱謂 姓名或名稱 依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。 聲請人 (即債權人) 債務人 ○○○ ○○○ (○○貿易行) 國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女　　生日：　　　　　職業： 住： 郵遞區號：　　　　　電話： 傳真： 電子郵件位址： 送達代收人： 送達處所： 國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女　　生日：　　　　　職業： 住： 郵遞區號：　　　　　電話： 傳真： 電子郵件位址： 送達代收人： 送達處所： 為聲請迅予裁定宣告債務人破產事： 　　聲請事項之聲明 請准裁定債務人○○○即○○貿易行破產。 　　聲請原因及事實 　　債務人○○○開設○○貿易行，經營進出口生意，資金流動幅度甚大， 曾經簽發○○銀行支票向聲請人調現應用，初則信用頗佳，均有兌現，繼 於○月○日簽發○○銀行面額新臺幣（下同）○○○元整支票一張，屆期 提出交換，竟遭受拒絕往來戶退票。屢經前往催索，均無結果，最後債務 人所經營的貿易行亦告關閉，人去樓空，不知去向。經查詢鄰右，得悉債 務人所有不動產，早已設定抵押登記，此外已無可供執行的財產；且經調 查計有債權人○○○等如另紙債權，金額達○○○元。以此計算，債務人 確已無清償能力。依照破產法第57條規定：破產，對債務人不能清償債務 者宣告之。為此謹檢同支票影印本乙紙、債權清單乙份、債務人所有不動 產謄本○份，請准予裁定宣告債務人破產，俾以早日清理債務，以免遭受 損害。 　　此　致 ○○○○地方法院民事庭　公鑒 證物名稱 及件數 一、支票影本、債權清單各乙件。 二、不動產謄本○件。 中華民國　　　年　　　月　　　日 具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章 撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章 民事聲請宣告破產狀（債權人聲請） 法院訴訟輔導科書狀參考範例 3-043-130 3-043-129