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血证 湖南中医药高等专科学校 中医内儿教研室 学习目标 1掌握血证的临床常见证型的证候特征、治法和方药。 2 熟悉血证的辨证要点和治疗原则。 3了解血证的预防调护、病机转化与预后 一、概述 （一）定义 凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。 一、概述 （二）历史沿革 1《内经》对血证的各种出血病证都作了记载，并对引起出血的原因及部位，血证的预后有所论述； 2《金匮要略》最早记载了治疗吐血、便血的方剂；还简要论述血证的病因证治、禁忌、预后； 一、概述 （二）历史沿革 3《备急千金要方》收载了一些治疗血证有效的方剂，如犀角地黄汤； 4《济生方.失血论治》认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”而对血证的病机强调因于热者多； 一、概述 （二）历史沿革 5 明代《医学正传.血证》率先将各种出血病症归纳在一起，并以“血证” 之名概之。 6《先醒斋医学广笔记.吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用； 一、概述 （二）历史沿革 7《景岳全书.血证》将引起出血的病机概括为“火胜” “气伤”。 8清.唐容川《血证论》提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四大法则。 一、概述 （三）与现代医学的关系 西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，均可按中医血证辨证论治。 二、病因病机 （一）病因 1 感受外邪 外邪侵袭，脉络损伤，上则衄血、咯 血、吐血，下则便血、尿血。 2 情志过极 忧思恼怒，五志过极，肝火郁结，犯肺则 衄血、咯血，犯胃则吐血。 二、病因病机 （一）病因 3酒食不节 饮酒过多，过食辛辣，滋生湿热，热伤脉络则衄血、吐血、便血，损伤脾胃则吐血、便血。 4劳倦过度 劳倦过度，（心脾肾）气阴损伤，气虚不摄，阴虚火旺，则咳血、衄血、吐血、尿血、便血、紫斑 二、病因病机 二、病因病机 （二）病机 1.基本病机：火热偏盛、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。 2.病位：五脏六腑 3.病性：虚——阴虚、气虚 实——火热亢盛 三、诊断要点 1鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 2齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 三、诊断要点 3咳血 （1）多有慢性肺系病史； （2）血由肺、气道由来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血； （3）实验室检查，有助于进一步明确咯血的病因 三、诊断要点 4吐血 （1）有既往宿疾； （2）发病较缓，吐血前有前驱症； （3）血随呕吐而出，常夹有食物残渣或胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可以鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色； （4）实验室检查进一步明确吐血的原因 三、诊断要点 5便血 （1）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史； （2）大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样； （3）实验室检查：大便潜血试验阳性。 三、诊断要点 6尿血 （1）小便中混有血液或夹有血丝； （2）实验室检查：小便在显微镜下可见红细胞。 三、诊断要点 7紫斑 （1）肌肤出现青紫斑点； （2）紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚， 常反复发作；女性多见； （3）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、 便血或崩漏； （4）辅助检查：明确出血的原因。 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 2齿衄 齿衄与舌衄相鉴别：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上如有针眼样出血点。 四、鉴别诊断 3．咳血 （1）咳血与吐血相鉴别： 相同点：两者均经口而出 不同点：病位不同、血色不同、血中夹杂物不同、前驱症状及出血后症状不同，旧疾不同。 四、鉴别诊断 3．咳血 （2）咳血与肺痈相鉴别：肺痈咯血多由风温转变而来，常为脓血相间，气味腥臭，初期见风热袭肺的证候，咯脓血阶段多伴有壮热、烦渴、胸痛、舌红苔黄、脉滑数等热毒炽盛证候。 四、鉴别诊断 3．咳血 （3） 咳血与口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。 四、鉴别诊断 4．吐血 （1）与咳血相鉴别 （2）排除鼻腔、口腔及咽喉出血，这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣