临床流行病学.ppt

经验医学会导致： 迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新。 因缺乏严谨的科研方法学， 其结论常有一定的偏性。 ** 在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。 分类 随机误差： 真实性：内真实性，外真实性 因果联系： 联系的时序性 联系的可逆性 联系的强度 联系的一致性 联系的 剂量-反应关系 联系的生物学合理性 要确定温州市500万男性成年人平均体重 随机抽100名，测定体重。 用100个测定值的平均值作为温州市500万男性成年人平均体重的估计值。 误差：读数的角度、体重计摆放平坦否、体重计标准否、谁测量等。 临床试验的方法与设计 临床试验特点 样本量大 多中心共同完成 选题得当，目的明确 设计严谨 方案简便 选择常见病、多发病 终点事件严格 方法统一， 不限制其他治疗 试验设计的内容 专业设计： 对象 方法 观察指标 终点判断标准等 统计设计 模型 样本量 数据处理方法 误差控制等 分类 治疗性试验 预防性试验 试验设计的原则 代表性 对照性 随机性 重复性 盲性 临床试验常用设计方法 平行对照试验 完全随机对照试验 随机配比设计 分层随机设计 析因试验设计 交叉对照试验 交叉对照 按随机方法将研究对象分为甲、乙两组，甲组先用实验药，乙组先用对照药。一个疗程结束后间隔一段时间以消除治疗药物的滞留影响，然后甲组再用对照药，乙组用实验药。最后分析和比较疗效。 第一阶段 第二阶段 A药 B药 B药 A药 洗脱期 甲 乙 实例1 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用 己烯雌酚的关系 研究背景 研究步骤 研究结果 背景 1966~1969年Vincent纪念医院7例阴道癌患者，15~22岁女青年； 异常：类型异常 时间、地区分布异常集中； 年龄分布异常； 分布的差异（属于描述性流行病学范畴）提示了线索：该地区有某种/些因素与阴道腺癌异常发病有关。 Herbst进行了病例对照研究 选病例组：8例，均经病理确诊； 选对照组：1:4配对，共32个对照， 对照来源： 调查：设计几十种有关因素，对病例组、对照组及其她们的母亲进行了调查。 统计学处理： Herbst 病例对照研究的结论 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001) 母亲以前流产史(P0.01) 此次怀孕阴道出血史(P0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚显著增加其女儿青春期发生阴道腺癌危险性。 反应停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应，临床疗效明显，因此迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家，美国由于种种原因并未批准该药在美国上市，只有少数患者从国外自己购买了少量药品。 到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等 研究实例海豹短肢畸形，四肢发育缺损，指趾畸形，无耳缺眼，肛门闭锁，心畸形。 反应停销售表 国家 销售量（公斤） 畸形儿数量 葡萄牙 37 2 挪威 60 11 英国 5769 349 西德 30099 5000 病例对照研究 病例组 生畸形儿组 对照组 生正常儿组 合计 服用反应停 34 2 36 未服反应停 16 88 104 合计 50 90 140 队列研究 生畸形儿 生正常儿 合计 服用反应停组 175 25 200 不服反应停组 1 199 200 合计 176 224 400 干预研究 西德政府在1961年禁用“反应停” ，这相当于一个人群干预试验，这种短肢畸形发病明显下降。 1962年以后，就没有海豹式短肢畸形。 首先通过描述性研究，发现反应停销售的地区分布和时间分布上与这种特异性的短肢畸形符合； 然后通过分析性研究发现这种短肢畸形的母亲在妊娠早期服用了反应停，初步证实反应停是海豹式短肢畸形的病因； 最后通过干预试验，1961年后禁止出售反应停，这种短肢畸形发病率明显下降。进一步肯定了反应停是海豹式短肢畸形的病因。 宏观思维步骤　 描述性研究→从分布找线索→病例对照研究→筛选危险因子→队列研究→验证因果联系→干预试验→肯定因果联系 循证医学的定义 应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的