临床流行病学 PPT课件.ppt

到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等 研究实例海豹短肢畸形，四肢发育缺损，指趾畸形，无耳缺眼，肛门闭锁，心畸形。 反应停销售表 国家 销售量（公斤） 畸形儿数量 葡萄牙 37 2 挪威 60 11 英国 5769 349 西德 30099 5000 病例对照研究 病例组 生畸形儿组 对照组 生正常儿组 合计 服用反应停 34 2 36 未服反应停 16 88 104 合计 50 90 140 队列研究 生畸形儿 生正常儿 合计 服用反应停组 175 25 200 不服反应停组 1 199 200 合计 176 224 400 干预研究 西德政府在1961年禁用“反应停” ，这相当于一个人群干预试验，这种短肢畸形发病明显下降。 1962年以后，就没有海豹式短肢畸形。 首先通过描述性研究，发现反应停销售的地区分布和时间分布上与这种特异性的短肢畸形符合； 然后通过分析性研究发现这种短肢畸形的母亲在妊娠早期服用了反应停，初步证实反应停是海豹式短肢畸形的病因； 最后通过干预试验，1961年后禁止出售反应停，这种短肢畸形发病率明显下降。进一步肯定了反应停是海豹式短肢畸形的病因。 宏观思维步骤　 描述性研究→从分布找线索→病例对照研究→筛选危险因子→队列研究→验证因果联系→干预试验→肯定因果联系 循证医学的定义 应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动 例一，某细胞食物销售人员：我救活了你们大学的一个患癌症博士生， 例二、一个好朋友告诉我，吃冬虫夏草和人参能让白发变黑发，我请教证据，说是其父亲因为吃这两种东西出现了这个变化。 例三、某一保健品老板告诉我，吃他们的保健品可以治疗糖尿病，经验来自他们公司的总经理就是吃这个吃好的 生活中有循证吗？ 给情侣买礼物？ 喜好 口袋里的钱 。。。。。 我们所看到的是“冰山的一角” 各种指南是理想的临床环境下写出的 基于社区的临床实践遇到的是“真实世界”(real world)的条件 循证医学 背景 对传统医学局限性的认识 随机对照临床试验及汇总分析的结果逐步被认可 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛盾日益突出 如何评价与选择文献的问题十分严重 临床治疗由单纯的控制症状向改善转归、提高生活质量转化 日益尖锐的卫生经济学问题提出更严格的要求 无严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥 研究成果与临床实践的巨大差距 循证医学与传统模式的区别 对个人临床经验的评价 对病理生理研究结果的评价 对传统的教学方法的评价 对成本、效益等卫生经济学问题的考虑 （一）评价结果的指标不同 1. 经验医学以适度疗效指标(或不满意的终点指标)为主。 适度疗效指标是指用症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。 到目前为止的经验都证实，以适度疗效为临床终点的临床疗效是不可靠的。 例如，放疗可以使肿瘤缩小，但不一定都能提高患者的生存率；某些药物能降血压、降血糖，但不一定都能有效地防治高血压、糖尿病患者的并发症。 以适度疗效来评价药物的疗效，与其说揭示了药物可能产生的临床作用，不如说是提供了一种假说。 2. EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标。 满意的终点指标，主要指重要临床事件的发生率(如心脑血管事件的发生率)、病死率、致残率、生存质量等。 这些指标是临床医生和病人最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具客观性和可靠性。 （二）证据的来源不同 1. 经验医学是以个人经验、理论推理为主。 后果： 一些真正有效的疗法，长期末被临床医生使用； 另一些实际无效甚至有害的疗 法，因从理论上推断可能有效而被长期、广泛使用。 经验医学会导致： 迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新。 因缺乏严谨的科研方法学， 其结论常有一定的偏性。 ** 在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。 EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。 EBM的主要来源是RCT与Meta分析。 RCT: 大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的，所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种多中心大样本的RCT以其方法的科学性，使得到的结论具有更强的说服力。 EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。 EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。 循证医学的主要内容 组成 制定医