ARB（科素亚）在肾脏病治疗中的优势-5.27无锡.ppt

对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围 ARB作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，有不同的应用指征 降压作用是连接心、脑、肾的主线 从肾脏病角度看，ARB有其独特作用 　如何合理应用ARB－ 　将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？ 慢性肾脏病应用ARB治疗的目的 降低血压（降压） －共性 延缓慢性肾功能进展（保护肾功能） 减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿） 其它 　　　　改善病人的长期预后？ 高血压：肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标 ARB的肾脏保护作用 ? 血流动力学作用－改善肾小球内“三高”状态 　　　　　　　（高压力、高灌注、高滤过） 直接降低系统性高血压 选择性扩张出球小动脉 非血流动力学作用 改善肾小球滤过膜选择性通透作用，使蛋白尿排泄减少（大、中分子蛋白尿） 保护足细胞作用（减少足突细胞隔膜上Nephrine丢失，足细胞脱落）　 减少细胞外基质（ECM）蓄积作用 血压依赖性效应 降低系统性高血压 改善肾小球内“三高状态”，延缓肾损害进展 全部降压药物都具有血压依赖性效应－降压达标 非血压依赖性效应 降低系统性高血压无关的其它保护作用 直接扩张出球小动脉 改善肾小球滤过膜选择性通透作用 保护足细胞作用 减少ECM蓄积作用 非血压依赖性效应 降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血压依赖性效应 从肾脏保护作用角度讲，降压药应选用ARB，ACEI 血压正常的肾脏病人也能应用ARB保护肾脏 肾脏保护作用的ARB用量值得探讨 非血压依赖性效应－ARB用量可能要大？ 循环型RAS－约占15%,作用时间短,主要具有影响心率、收缩血管等生理功能 组织型RAS－占85%,作用时间长,经常地控制该局部组织器官的诸多生理功能，是组织生长的刺激因子,可引起各种病理改变 肾组织中浓度远高于循环中60－100倍 氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强 ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿 尿蛋白是与肾功能损害相关的独立危险因素 大量蛋白尿又可激活补体,恶化间质炎症,加重组织间隙水肿,持续蛋白尿还可引起高血脂症 ARB与ACEI副作用 咳嗽---缓激肽，前列腺素等增多 血钾增高　 　　ACEI—减少醛固酮生成；增加前列腺素浓度 　　ARB－减少醛固酮生成作用弱，不增加前列腺素浓度 血清肌酐上升 　　ACEI－阻断出球小动脉缩血管作用；增强缓激肽扩血管作用　 　　ARB－阻断出球小动脉缩血管作用；不增强缓激肽扩血管作用　 　 慢性肾功能不全病人如何应用ARB SCR＞265ummol/L（3mg/dl）？ 肾小球内“三高”状态的代偿机理破坏　 CRF排钾能力差，易发生高钾血症 　慎用 应用ARB后出现SCR值上升如何处理 SCR轻度上升（升高幅度＜30%）－不仃药　 　表明有效降低肾小球内“三高”状态，延缓肾小球硬化发生 SCR上升（升高幅度＞30%，甚至＞50%）　仃药？ 脱水、NS有效血容量不足 肾动脉狭窄，老年人　慢性肾功能不全病人　 强调个体化治疗 　　 高血压发生发展及病理生理机制 肾脏病发生发展及病理生理机制 ARB等的药效学和药理学特点 RENAAL* GFR decline (ml/min/1.73m2/year) IDNT? DETAIL?§ *Median; ?Mean§ Completers IRMA2? ARB延缓GFR的临床研究 Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S49 治疗时间 3.4 years 2.6 years 2 years 5 years 氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25% P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 个 中心、 29 个国家 1513 名2型糖尿病肾病患者 RENAAL 氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险 P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL 氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20% P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL 血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降 月 事件% p=0.024 危险性下降: 16% P L 月 0 12 24 36 48 0 10 20