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医院门诊病历规范书写指导

门诊病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医师进行诊疗工作的依据，也是医疗质量、学术水平及医疗纠纷处理的重要资料。一份规范、完整、清晰的门诊病历，直接反映了医院的医疗管理水平和医师的专业素养。因此，掌握门诊病历的规范书写要求，是每一位临床医师的基本技能。本文旨在结合临床实践，对门诊病历的规范书写进行系统性指导。

一、基本要求

门诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这意味着每一份记录都必须是医师亲眼所见、亲耳所闻、亲手所查的真实反映，杜绝虚构、篡改或迟滞记录。书写时应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得潦草、模糊，更不得随意涂改。若确需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨，并注明修改日期及医师签名。

二、书写内容与规范

（一）一般项目

一般项目位于病历首页，看似简单，实则是病历规范化的第一道关口。患者姓名、性别、年龄（具体到岁，儿童需注明月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话（此项需尊重患者意愿，非强制，但建议尽量获取以便必要时联系）、就诊日期（年、月、日、时、分）、初/复诊、科别等信息，均需逐项认真填写，确保准确无误。其中，就诊时间应精确到分钟，初复诊的标注直接关系到后续病史采集的详略程度。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间，是促使患者本次就诊的直接原因。书写时应力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”、“右膝关节疼痛1周，加重2天”。需注意避免使用诊断术语，如“糖尿病复诊”、“高血压2级”等不应作为主诉。若患者有多个症状，应按其重要性或发生时间顺序排列，选择最主要、最能反映疾病本质的症状作为主诉。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，是对主诉所描述症状的详细展开，也是医师诊断疾病的主要依据。应围绕主诉，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。具体应包括：

1.起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、可能的诱因或原因。

2.主要症状特点：详细描述各症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。例如疼痛的性质是胀痛、刺痛还是绞痛，程度是轻、中、重度等。

3.病情发展与演变：症状是进行性加重、逐渐缓解还是时好时坏，有无新的症状出现或原有症状消失。

4.伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状常对鉴别诊断有重要意义。切勿遗漏重要的阴性症状。

5.诊治经过：如患者本次就诊前曾在其他医疗机构就诊，应简要记录其主要检查结果、诊断意见及治疗措施（包括药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）。避免简单写“在外未治”或“治疗无效”。

6.一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况，这对评估患者整体状况及疾病严重程度有参考价值。

书写现病史时，应突出重点，层次分明，避免流水账式记录，同时要体现出医师的分析和思考过程。

（四）既往史

既往史应简要记录患者过去的健康状况和疾病史，重点包括：

1.既往健康状况：平素体健或有何种慢性病。

2.疾病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，尤其是与本次疾病相关的疾病史，包括诊断、治疗及转归情况。

3.手术史、外伤史：记录手术名称、时间、原因及恢复情况；外伤的性质、时间、部位及诊治情况。

4.过敏史：必须详细询问并明确记录，包括药物、食物或其他物质过敏史，如有过敏史，应注明过敏原及反应情况。若无过敏史，亦应写明“否认药物及食物过敏史”。

5.预防接种史：根据患者年龄及疾病情况酌情记录。

系统回顾可根据需要选择性记录，但对与主诉或现病史相关的系统应详细询问。

（五）个人史、婚育史、家族史

1.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（如吸烟、饮酒史，需注明年限及量）、职业及有无粉尘、毒物接触史等。根据病情需要，必要时询问冶游史、性病史。

2.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄），生育史（孕产胎次、分娩情况、子女健康状况）。

3.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要疾病史。如家族中有已故者，应注明死因及年龄。

以上各项并非所有患者都需详细记录，应根据患者的年龄、病情特点及疾病性质有针对性地询问和记录，突出重点。

（六）体格检查

体格检查应全面、系统、有重点。

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时测量）、身高、体重（儿童及特殊患者）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.皮肤黏膜：色泽、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、黄染、水肿、弹性等。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大