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医院VTE防治管理方案与实施细则

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者常见的并发症，也是导致患者非预期死亡的重要原因之一。为有效降低VTE的发生率和死亡率，保障患者医疗安全，提升医疗质量，特制定本VTE防治管理方案与实施细则。本方案旨在建立一套科学、规范、可持续的VTE防治体系，明确各部门职责，优化防治流程，强化质量控制。

一、组织架构与职责分工

（一）VTE防治管理领导小组

由医院分管院领导任组长，医务、护理、质控、药剂、检验、影像等相关职能科室负责人及临床科室专家为成员。主要职责包括：

1.审定医院VTE防治管理相关制度、方案及流程。

2.统筹协调VTE防治工作的资源配置与部门协作。

3.定期召开工作会议，研究解决VTE防治工作中存在的重大问题。

4.监督检查各科室VTE防治工作的落实情况。

（二）VTE防治工作小组

在领导小组下设工作小组，通常由医务部门牵头，护理部、相关临床科室（如内科、外科、骨科、妇产科等）主任或副主任、护士长及业务骨干组成。主要职责包括：

1.具体组织实施VTE防治管理方案及相关制度。

2.制定和修订VTE风险评估、预防、诊断及治疗的具体操作流程和临床路径。

3.组织开展全院范围内的VTE防治知识培训、宣传教育和技术指导。

4.负责VTE防治数据的收集、统计、分析与上报，并定期向领导小组汇报。

5.对VTE防治工作进行日常监督与质量控制，对存在问题提出改进措施。

（三）临床科室职责

各临床科室是VTE防治工作的具体执行单元，科室主任为第一责任人，护士长协助管理。主要职责包括：

1.组织科室人员学习并严格执行医院VTE防治相关制度和流程。

2.对本科室住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。

3.及时识别VTE疑似病例，按照诊疗流程进行规范诊断和治疗，并做好记录与上报。

4.开展对本科室医护人员及患者、家属的VTE防治知识宣教。

5.参与VTE防治质量控制与持续改进工作。

二、VTE风险评估与出血风险评估

（一）评估对象

所有住院患者均为VTE风险评估对象，尤其是外科手术患者、骨科大手术患者、妇产科手术患者、肿瘤患者、长期卧床患者、老年患者、肥胖患者等高危人群。

（二）评估工具

采用国内外公认的VTE风险评估模型，如Caprini评分或Padua评分等，各医疗机构可根据自身特点及患者人群选择适宜的评估工具，并确保其有效性和可靠性。出血风险评估可采用相应的出血风险评分量表。

（三）评估时机

1.患者入院后24小时内完成首次VTE风险评估和出血风险评估。

2.手术患者术前24小时内（最好在术前当日）再次评估。

3.患者病情发生变化时（如手术、分娩、出现并发症等）应及时复评。

4.住院期间每3天或每周至少复评一次，具体频率可根据患者风险等级调整。

（四）评估记录与报告

评估结果应及时、准确、完整地记录在病历中。对于高风险患者，应在病历中明确标注，并将评估结果告知患者及家属，履行知情同意手续。

三、VTE预防措施

VTE预防应遵循个体化原则，根据患者VTE风险等级、出血风险及患者意愿，采取机械预防、药物预防或联合预防措施。

（一）基础预防措施

适用于所有住院患者，包括：

1.健康教育：向患者及家属普及VTE防治知识，指导其主动配合预防措施。

2.早期活动：鼓励患者尽早进行适当的肢体活动，如床上翻身、踝泵运动、下床行走等，避免长时间卧床。

3.体位管理：避免长时间下肢下垂，病情允许时可抬高下肢，促进静脉回流。

4.避免静脉壁损伤：尽量避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺；避免使用刺激性药物。

5.控制可控危险因素：如积极治疗心力衰竭、呼吸衰竭，纠正脱水、贫血，控制血糖、血脂等。

（二）物理预防措施

适用于VTE中低风险患者，或作为高风险患者药物预防的辅助措施，以及有药物预防禁忌症者。常用方法包括：

1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适型号，正确佩戴，注意观察皮肤情况。

2.间歇充气加压装置（IPC）：根据患者情况设定压力和周期，确保有效使用时间。

3.足底静脉泵（VFP）：主要适用于无法耐受GCS或IPC的患者。

物理预防措施禁忌证包括：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽、近期手术切口、严重畸形等）。

（三）药物预防措施

适用于VTE高风险且无药物预防禁忌证的患者。常用药物包括：

1.低分子肝素（LMWH）：临床应用广泛，根据患者体重和肾功能调整剂量，皮下注射。

2.普通肝素（UFH）：适用于肾功能不全、高出血风险或需短期预防的患者，需监测APT