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输尿管造口维护的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，62岁，因“宫颈癌术后1月余，左侧输尿管造口周围皮肤红肿疼痛3天”于2025年8月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者于2025年7月10日因“宫颈鳞癌ⅡB期”在全麻下行“广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+左侧输尿管末端切除+左侧输尿管皮肤造口术”。术后病理示：宫颈鳞癌累及深肌层，双侧宫旁组织阴性，盆腔淋巴结未见转移（0/12）。术后予头孢曲松钠抗感染、补液、营养支持等治疗，术后10天伤口拆线，愈合良好，带左侧输尿管造口袋出院。出院时医嘱予定期更换造口袋、监测血糖血压、多饮水等健康指导。

患者出院后自行更换造口袋，3天前无明显诱因出现左侧输尿管造口周围皮肤红肿，范围约4-×5-，伴持续性刺痛，造口袋内尿液呈淡黄色，无浑浊、血尿，无发热、腰痛、腹胀等不适。自行用温水清洁后症状无缓解，为进一步诊治来院，门诊以“输尿管造口周围皮肤损伤”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，体重58kg，身高156-，BMI23.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见长约15-手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

左侧腰腹部可见输尿管造口，造口呈粉红色，圆形，直径约1.2-，黏膜光滑，质地柔软，无出血、坏死，造口周围皮肤红肿，范围4-×5-，皮肤温度升高，触痛明显，*局部可见少量淡黄色渗液，无脓性分泌物。右侧肾区无叩痛，左侧肾区轻度叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（±）；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系超声示：左肾大小约10.5-×5.2-，肾盂轻度分离，宽约1.2-，左输尿管上段扩张，直径约0.8-，造口处输尿管通畅；右肾大小约10.2-×4.8-，结构清晰，肾盂无分离，右输尿管无扩张。腹部CT示：盆腔术后改变，左侧输尿管造口位置正常，周围软组织轻度肿胀，未见明显积液、占位性病变。

3.造口评估：采用造口周围皮肤评估工具（DET评分）：皮肤颜色改变（发红）2分，侵蚀/破损0分，组织增生0分，总分为2分，提示轻度造口周围皮肤损伤。

（五）护理评估

1.生理功能：患者存在造口周围皮肤红肿疼痛，影响日常生活舒适度；左侧肾盂轻度分离，需警惕输尿管梗阻风险；血糖控制欠佳，可能影响皮肤愈合。

2.心理状态：患者因造口存在及皮肤损伤，出现焦虑情绪，担心造口护理难度大、影响外观及社交，对长期自我护理缺乏信心，SAS评分58分（轻度焦虑）。

3.社会支持：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，但家属对输尿管造口护理知识掌握不足，仅能协助患者更换造口袋，对并发症预防及处理了解较少。

4.自我护理能力：患者文化程度为小学，出院后仅接受过1次造口护理指导，自行更换造口袋时操作不规范，如裁剪底盘尺寸过大（直径1.5-）、粘贴时未充分按压、清洁皮肤后未完全擦干等，自我护理能力评分（ESCA）62分（中度自我护理能力缺陷）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与造口周围皮肤长期受尿液刺激、造口袋底盘裁剪不当、粘贴不牢固有关。

2.急性疼痛：与造口周围皮肤炎症反应有关。

3.自我护理能力缺陷：与造口护理知识缺乏、操作技能不熟练有关。

4.焦虑：与造口存在影响外观及生活质量、担心并发症难以控制有关。

5.有感染的风险：与皮肤破损、尿液逆流、血糖控制不佳有关。

6.知识缺乏：与对输尿管造口长期维护知识、并发症预防及处理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

造口周围皮肤红肿消退，疼痛缓解，D