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输尿管缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女，32岁，因“间断性右侧腰腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。当时未予重视，未进行特殊治疗。近1周来，右侧腰腹部胀痛症状加重，呈阵发性绞痛，疼痛VAS评分达7分，伴有轻度恶心，无呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管未探及明确显示，左侧肾脏及输尿管未见明显异常。门诊以“右侧肾盂积水原因待查：右侧输尿管缺如可能”收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女体健。

家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右侧肾区有轻度叩击痛，左侧肾区无叩击痛。右上腹及右下腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.泌尿系超声（2025年5月10日，我院门诊）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀。右侧肾盂分离约2.8-，内透声可，右侧输尿管全程未探及明确显示；左侧肾盂肾盏无扩张，左侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内透声可。提示：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管未探及明确显示，请结合临床进一步检查。

2.尿常规（2025年5月10日，我院门诊）：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。

3.肾功能（2025年5月10日，我院门诊）：血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率95ml/min·1.73m2。

4.血常规（2025年5月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

5.泌尿系CTU（计算机断层扫描尿路造影）（2025年5月11日，我院）：右侧肾脏体积略增大，肾盂肾盏中度扩张积水，右侧输尿管未见明确显示，膀胱右侧壁未见明确输尿管开口；左侧肾脏、输尿管及膀胱未见明显异常。提示：右侧输尿管缺如伴右侧肾盂中度积水。

6.静脉肾盂造影（IVP）（2025年5月12日，我院）：经静脉注射造影剂后，左侧肾脏于15分钟显影，肾盂肾盏形态正常，输尿管通畅，膀胱充盈良好；右侧肾脏于30分钟开始显影，肾盂肾盏中度扩张，未见造影剂进入右侧输尿管，膀胱内仅见左侧输尿管开口显影。符合右侧输尿管缺如表现。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者右侧腰腹部胀痛，呈阵发性绞痛，VAS评分7分，疼痛与右侧肾盂积水有关。患者因疼痛出现轻度焦虑情绪。

2.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为58分，提示轻度焦虑。患者担心疾病的治疗效果、预后以及手术相关风险。

3.营养评估：患者身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2，营养状况良好。近期饮食、睡眠尚可，无恶心呕吐导致的营养摄入不足情况。

4.排尿评估：患者无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，尿量正常，每日约1500-1800ml，尿液颜色清亮。

5.知识缺乏评估：患者对输尿管缺如