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输尿管口恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，65岁，因“间断性肉眼血尿2月余，加重伴左侧腰腹部胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。

（二）入院病情描述

患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴尿频、尿急，无尿痛、发热、腰痛等不适，当时未予重视，未及时就医。后血尿症状间断出现，劳累后加重，休息后可稍缓解。3天前患者上述血尿症状加重，尿液颜色呈鲜红色，伴左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6分，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查尿常规示：红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声提示：左侧输尿管末端扩张，输尿管口处可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，左侧肾盂肾盏扩张积水，肾盂分离约3.0-；肾功能示：血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。急诊以“左侧输尿管口占位性病变、左侧肾积水、高血压病2级”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2。患者神志清楚，精神状态欠佳，面色稍苍白，营养状况良好。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧肾区无隆起，左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，压痛阴性，外生殖器未见异常。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白115g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。尿常规：尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），pH值6.5（正常参考值4.5-8.0），红细胞（+++），白细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸350μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率65ml/min·1.73m2（正常参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。肝功能：总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值13-35U/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-50g/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（