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双侧腹gu沟斜疝伴梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，已婚，农民。因“双侧腹gu沟区可复性包块10年，腹痛伴停止排气排便3天”于2025年3月15日急诊入院。患者10年前无明显诱因发现双侧腹gu沟区出现包块，左侧约鸡蛋大小，右侧约鸽蛋大小，站立、行走或腹压增加时出现，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予正规诊治。3天前患者劳作时突感双侧腹gu沟区包块增大，平卧后无法回纳，伴腹部持续性胀痛，以脐周为主，呈进行性加重，无放射痛；同时出现停止排气排便，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。发病以来，患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，小便量较前减少，约500ml/24h，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，约20支/天，未戒烟；偶饮少量白酒，无其他不良嗜好。家族史：无遗传病及传染病史。

（三）体格检查

T38.1℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?96%（自然状态下）。身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（屈膝抱腹）。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，以脐周及下腹部为著，伴反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声及金属音。

腹gu沟区查体：双侧腹gu沟区可触及一质软包块，左侧约8-×6-×5-大小，右侧约6-×5-×4-大小，边界尚清，质地中等，压痛明显，不能回纳，透光试验阴性；左侧包块坠入阴囊，阴囊稍红肿，触痛明显；右侧包块未坠入阴囊。双侧睾丸、附睾未触及异常。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-03-15急诊）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，淀粉酶55U/L，C反应蛋白65mg/L。血气分析（2025-03-15急诊）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。尿常规：尿比重1.030，尿糖（+），尿酮体（-），其余未见异常。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-03-15急诊）：膈下未见游离气体，中腹部可见多个液气平面，最大液气平面约5-，肠管扩张明显，结肠内可见少量积气，符合肠梗阻表现。腹部+盆腔CT平扫+增强（2025-03-15急诊）：双侧腹gu沟区可见肠管样结构疝入疝囊内，左侧疝囊较大，疝内容物为小肠肠管，肠壁增厚，增强扫描可见强化；右侧疝囊内可见小肠及少量脂肪组织。腹腔内可见少量游离液体，肠管普遍扩张，肠腔内可见液气平面。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏及输尿管未见结石及扩张，膀胱充盈可，前列腺稍增大。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

（五）诊断与治疗原则

1.初步诊断：双侧腹gu沟斜疝伴嵌顿；急性肠梗阻；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；代谢性酸中毒；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗原则：急诊完善术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，抗感染治疗，尽快行手术治疗（双侧腹gu沟斜疝嵌顿松解+疝修补术）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肠管梗阻、疝内