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双侧大脑动脉狭窄护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，退休工人，因“反复头晕3月余，加重伴右侧肢体麻木无力1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，步入病房时步态不稳，需家属轻微搀扶。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，体重72kg，身高170-，BMI24.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，活动后加重，休息后可缓解，无恶心呕吐、视物旋转及肢体活动障碍，未予重视。1周前头晕症状加重，发作频率增加至每日3-4次，每次持续约10-15分钟，同时出现右侧肢体麻木无力，持物不稳，行走时右侧下肢拖沓，无言语不清、饮水呛咳。为求进一步诊治来我院，门诊行头颅CT检查示：脑内多发腔隙性脑梗死，以“双侧大脑动脉狭窄？脑梗死”收入神经内科。

入院后追问病史，患者近1周睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒；食欲尚可，二便正常。否认近期外伤、感染史，无药物过敏史。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。高脂血症病史5年，未规律服药及复查血脂。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院前已戒酒1周。否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

神经系统评估：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射较左侧稍减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。右侧面部及肢体浅感觉减退，深感觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，左侧正常。

其他系统评估：头颅无畸形，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月10日门诊头颅CT示：双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松。2025年3月11日我院头颅CTA示：双侧大脑中动脉M1段狭窄（左侧狭窄约50%，右侧狭窄约65%），双侧大脑前动脉A1段轻度狭窄（约30%），椎-基底动脉未见明显狭窄。

2.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

3.其他检查：24小时动态血压监测（2025年3月12日）：平均血压155/92mmHg，最高血压172/105mmHg（上午10时），最低血压140/85mmHg（凌晨3时），血压昼夜节律消失。24小时动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏（约5次/24小时），ST-T段未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在头晕、右侧肢体麻木无力，肢体肌力下降，日常生活活动能力轻度受限（Barthelx评分75分：进食10分，洗漱5分，穿衣10分，如厕10分，行走15分，上下楼梯10分，洗澡5分，控制二便10分）。血压、血糖、血脂控制不佳，存在脑血管事件复发风险。

2.心理状态评估：患者因病情反复及担心预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。表现为入睡困难、易烦躁，对治疗及康复缺乏信心，常向家属抱怨病情。

3.社会支持评估：患者家属陪伴密切，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。子女均在本地工作，可定期探视。患者退休前人际关系良好，但患病后社交活动减少。

4.健康认知评估：患者对双侧大脑动脉狭窄的疾病知识了解甚少，不清楚高血压、糖尿病、高脂血症与疾病的关系，对规律服药、饮食控制、戒烟限酒的重要性认识不足，康复训练依从性较差。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性头晕与双侧大脑动脉狭窄导致脑部供血不足有关。

2.肢体活动障碍与右侧肢体肌力下降、感觉减退有关。

3.有受伤的风险与头晕、肢体活动不协调有关。

4.焦虑与病情反复、担心预后