丘脑出血个案护理.docxVIP

丘脑出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，退休工人，于2025年7月10日14时左右在家中突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语不清、头痛、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，由家属急送我院就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情评估

入院时情况

患者入院时神志清楚，精神萎靡，GCS评分13分（睁眼4分，言语4分，运动5分）。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。言语含糊，可简单应答，理解能力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

辅助检查

（1）头颅CT（2025年7月10日15时）：右侧丘脑可见高密度出血灶，大小约2.5cm×3.0cm，出血量约10ml，破入侧脑室，脑室系统轻度扩张。

（2）血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。

（4）肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。

（5）电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

（6）血糖：5.8mmol/L。

病情进展

入院后第2天（7月11日），患者出现意识嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，言语3分，运动5分），左侧肢体肌力降至1级，血压波动在150-170/95-110mmHg。复查头颅CT示右侧丘脑出血灶无明显扩大，脑室系统扩张较前略有加重。

入院后第5天（7月15日），患者意识逐渐转清，GCS评分14分（睁眼4分，言语4分，运动6分），左侧肢体肌力1+级，血压控制在140-150/90-95mmHg。

入院后第10天（7月20日），患者神志清楚，左侧肢体肌力2级，可在床上轻微活动，言语较前清晰，可进行简单交流。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

诊断依据：患者入院后第2天出现嗜睡，GCS评分11分，与丘脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

相关因素：脑出血后颅内压升高、脑组织缺血缺氧。

（二）躯体活动障碍

诊断依据：患者左侧肢体肌力2级（入院时），后降至1级，与丘脑病变导致锥体束受损有关。

相关因素：神经功能缺损、肢体无力。

（三）语言沟通障碍

诊断依据：患者言语不清，表达困难，与丘脑出血累及语言中枢相关区域有关。

相关因素：脑组织损伤影响语言功能。

（四）有受伤的风险

诊断依据：患者肢体无力、平衡功能差，存在跌倒、坠床的可能。

相关因素：肢体活动障碍、意识状态改变。

（五）潜在并发症：颅内压升高

诊断依据：丘脑出血破入脑室，脑室系统扩张，有颅内压升高的潜在风险。

相关因素：出血后脑水肿、脑脊液循环受阻。

（六）潜在并发症：肺部感染

诊断依据：患者卧床时间长，咳嗽反射减弱，易发生肺部感染。

相关因素：长期卧床、排痰不畅。

（七）潜在并发症：压疮

诊断依据：患者肢体活动受限，长期卧床，局部皮肤受压。

相关因素：长期卧床、营养不良、皮肤受压。

（八）焦虑

诊断依据：患者因病情严重、恢复缓慢而表现出情绪低落、烦躁。

相关因素：对疾病预后不确定、生活自理能力下降。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，监测生命体征，维持颅内压稳定，改善脑灌注。

短期目标（72小时内）：患者意识状态不再恶化，GCS评分不降低。

长期目标（2周内）：患者意识逐渐转清，GCS评分恢复至13分及以上。

（二）针对躯体活动障碍

护理计划：进行肢体功能锻炼，预防关节挛缩、肌肉萎缩，促进肢体肌力恢复。

短期目标（1周内）：患者左侧肢体肌力不继续下降，保持关节活动度。

长期目标（1个月内）：患者左侧肢体肌力提高至3级及以上，可在床上自主翻身、坐起。

（三）针对语言沟通障碍

护理计划：进行语言训练，采用有效的沟通方式，促进语言功能恢复。

短期目标（1周内）：患者能通过简单的手势、表情或单字与