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桥本脑病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，48岁，农民，于2024年3月10日因“反复意识障碍、抽搐发作2周，加重1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者2周前无明显诱因出现发作性意识障碍，表现为呼之不应，双眼凝视，伴四肢抽搐，每次发作持续约2-3分钟，发作后患者感头痛、乏力，对发作过程不能回忆。起初发作频率为1-2天1次，未引起重视，未行特殊治疗。1天前患者上述症状加重，发作频率增至1天3-4次，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“抽搐原因待查”收入院。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语尚清晰，记忆力、计算力、定向力均减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查数据

血液检查：甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常范围12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）3.5mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）2500IU/ml（正常范围0-60IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）1800IU/ml（正常范围0-60IU/ml）。血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均在正常范围。

脑脊液检查：压力150mmH?O（正常范围80-180mmH?O），外观无色透明，白细胞数5×10?/L（正常范围0-10×10?/L），蛋白定量0.5g/L（正常范围0.15-0.45g/L），糖和氯化物在正常范围，脑脊液中未找到细菌、病毒及肿瘤细胞。

脑电图检查：可见弥漫性慢波，以额颞叶为主，伴有阵发性尖波、棘波发放。

头颅MRI检查：脑内未见明显占位性病变，脑沟、脑回未见明显异常，FLAIR序列示双侧额颞叶皮层下少许高信号影。

其他检查：心电图、胸部X线片检查均未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：与桥本脑病导致的脑功能受损有关。患者存在反复意识障碍发作，发作时呼之不应，对发作过程无记忆。

（二）有受伤的风险：与抽搐发作有关。患者多次出现四肢抽搐，发作时肢体不受控制，易发生跌倒、碰撞等意外。

（三）认知功能障碍：与脑实质受损相关。患者记忆力、计算力、定向力均减退，影响其日常生活能力。

（四）焦虑：与疾病发作频繁、对疾病预后不确定有关。患者及家属因病情反复而表现出明显的担忧和焦虑情绪。

（五）知识缺乏：关于桥本脑病的病因、治疗、护理及预防复发的知识不足。患者及家属对该疾病了解甚少，缺乏正确的应对方法。

（六）潜在并发症：癫痫持续状态、甲状腺功能异常加重等。患者目前抽搐发作频繁，存在发展为癫痫持续状态的风险，且甲状腺相关抗体显著升高，可能导致甲状腺功能进一步异常。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每小时评估一次意识障碍程度（采用GCS评分）；保持呼吸道通畅，防止误吸；建立静脉通路，遵医嘱给予药物治疗。

护理目标：入院72小时内患者意识障碍发作次数减少，GCS评分稳定在13分及以上。

（二）针对有受伤的风险

护理计划：病床加床档，防止患者坠床；抽搐发作时，立即给予保护性措施，如放置压舌板防止舌咬伤，避免强行按压肢体；保持病室环境安全，移除障碍物。

护理目标：住院期间患者未发生因抽搐发作导致的意外伤害。

（三）针对认知功能障碍

护理计划：每日进行认知功能训练，如记忆游戏、简单计算练习等；引导患者回忆日常生活事件，强化记忆；为患者提供熟悉的环境和物品，帮助定向。

护理目标：2周内患者记忆力、计算力、定向力较入院时有所改善，能准确说出自己的姓名、住院地点及当天日期。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者及家属沟通，倾听其诉求，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识和治疗成功的案例，增强其信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。

护理目标：1周内患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：制定健康教育计划，分阶段向患者及家属讲解桥本脑病的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的措施；发放健康教育手册，供其随时查阅；定期进行知识提问，了解掌握情况。

护理目标：出院前患者及家属能复述桥本脑病的相关知识，掌握基本的护理技能和预防