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轮椅使用个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，于2025年3月10日因“右侧肢体活动不利伴言语不清1个月”入院。患者1个月前突发脑梗死，经急诊救治后病情稳定，为进一步康复治疗收入我院康复科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，言语欠清晰，可简单交流。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。坐位平衡2级，不能独立维持坐位平衡，站立及行走功能丧失。日常生活能力评分（Barthel指数）30分，属于重度功能障碍，完全依赖他人协助完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动。

（三）检查数据

血压：入院时测量为145/90mmHg。

血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

头颅CT：左侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，提示脑梗死病灶。

下肢血管彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙，右侧股静脉血流速度稍减慢。

感觉功能评估：右侧肢体痛觉、温度觉减退，左侧肢体感觉正常。

关节活动度检查：右侧肩关节前屈120°，后伸30°，外展90°；右肘关节屈曲90°，伸直170°；右腕关节背伸30°，掌屈45°；右侧髋关节屈曲80°，后伸10°，外展20°；右膝关节屈曲90°，伸直170°；右踝关节背伸10°，跖屈30°。左侧关节活动度均正常。

（四）轮椅使用需求评估

患者因右侧肢体活动障碍，无法站立和行走，日常生活及康复训练均需依赖轮椅。经评估，患者躯干控制能力较差，坐位平衡2级，需使用带扶手、脚踏板及安全带的轮椅，且需要他人协助转移。同时，患者右侧上肢功能部分受限，轮椅的操作主要依赖左侧上肢。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与脑梗死导致右侧肢体肌力减退、肌张力增高有关。患者右侧肢体肌力2级，无法自主完成肢体活动，坐位平衡差，不能独立坐起、站立和行走，日常活动需依赖轮椅及他人协助。

（二）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、久坐轮椅、活动受限有关。患者活动能力丧失，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，易发生压疮。尤其是骶尾部、坐骨结节、足跟等部位，经评估压疮风险评分（Braden评分）为12分，属于高危人群。

（三）有感染的风险

与糖尿病病史、长期留置导尿管（入院时因尿失禁暂予留置）有关。患者糖尿病病史8年，血糖控制不佳，机体抵抗力下降，长期留置导尿管易引发泌尿系统感染。入院时尿常规检查示白细胞（+）。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与吞咽功能轻度障碍、食欲下降有关。患者言语不清，存在轻度吞咽困难，进食速度慢，摄入量减少，且糖尿病饮食控制较为严格，可能导致营养摄入不足。入院时体重60kg，身高170cm，体质指数（BMI）20.8kg/m2，接近营养不良边缘。

（五）焦虑

与疾病预后不确定、生活自理能力丧失、角色转变有关。患者既往生活自理，突发疾病后生活完全依赖他人，担心康复效果及未来生活，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗缺乏信心。

（六）知识缺乏

与对疾病康复知识、轮椅使用技巧及安全注意事项不了解有关。患者及家属对脑梗死康复训练的重要性、轮椅正确使用方法、日常护理要点等知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者能在协助下正确乘坐轮椅，每次乘坐时间可达30分钟，无不适症状。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者泌尿系统感染得到控制，尿常规检查白细胞转为阴性，拔除导尿管后能逐渐建立规律排尿习惯。

患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能配合治疗和护理。

患者及家属掌握轮椅使用的基本技巧和安全注意事项。

（二）中期目标（入院3-4周）

患者坐位平衡能力提高至3级，能在少量协助下完成轮椅与床、轮椅与座椅之间的转移。

患者能自主进食，营养摄入充足，体重维持在60kg左右，BMI保持在正常范围。

患者右侧肢体肌力提高至3级，能在辅助下进行简单的肢体活动。

患者焦虑情绪明显缓解，能主动参与康复训练。

（三）长期目标（入院5-8周）

患者能独立使