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2025年病历书写规范及病案首页填写规范考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年必威体育精装版病历书写规范，门（急）诊病历由患者保管时，接诊医师应在患者就诊后多长时间内完成记录？

A.即时完成

B.1小时内

C.2小时内

D.30分钟内

答案：A

2.住院患者首次病程记录的完成时限为入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：B

3.抢救记录需在抢救结束后多久补记，并注明补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

4.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经下列哪类人员审阅、修改并电子签名？

A.本医疗机构注册的执业医师

B.科主任

C.护士长

D.上级护士

答案：A

5.病案首页中“住院天数”的计算方式为：

A.入院日至出院日之间的自然日数（含入院日，不含出院日）

B.入院日至出院日之间的自然日数（不含入院日，含出院日）

C.入院日至出院日之间的自然日数（含入院日和出院日）

D.入院日至出院日之间的实际住院日数（扣除检查、转科时间）

答案：A

6.患者因“急性胆囊炎”入院，住院期间诊断为“胆囊结石”并行胆囊切除术，出院时主要诊断应选择：

A.急性胆囊炎

B.胆囊结石

C.胆囊切除术（手术操作）

D.需结合入院目的判断

答案：D（解析：主要诊断应选择本次住院的主要治疗目的对应的疾病，若入院目的为治疗急性胆囊炎，则选急性胆囊炎；若为胆囊结石，则选胆囊结石。）

7.关于病历修改，下列哪项符合规范？

A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历

B.电子病历修改时需保留原记录内容及修改痕迹

C.纸质病历修改时可用修正液覆盖错误内容

D.上级医师修改病历时无需签名

答案：B

8.病案首页中“新生儿出生体重”应填写：

A.出生后1小时内的体重（单位：克）

B.出生后24小时内的体重（单位：千克）

C.出生后1小时内的体重（单位：千克）

D.出生后24小时内的体重（单位：克）

答案：A

9.患者因“胸痛”急诊入院，初步诊断“急性冠脉综合征”，经检查确诊为“ST段抬高型心肌梗死”，最终诊断的书写顺序应为：

A.急性冠脉综合征→ST段抬高型心肌梗死

B.ST段抬高型心肌梗死→急性冠脉综合征

C.仅填写ST段抬高型心肌梗死

D.两者并列

答案：B（解析：最终诊断应优先填写更具体的疾病，原初步诊断作为补充。）

10.手术记录应由术者在术后几小时内完成？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

答案：D

11.病案首页中“离院方式”不包括：

A.治愈

B.好转

C.死亡

D.自动出院

答案：A（解析：“离院方式”指离开医院的形式，如医嘱出院、转院、死亡等；“治愈”属于疗效评价。）

12.患者因“糖尿病”入院，住院期间并发“肺部感染”，主要诊断应选择：

A.糖尿病

B.肺部感染

C.需判断哪项为本次住院的主要治疗目的

D.两者并列

答案：C

13.电子病历归档后，如需调阅或复制，需经：

A.患者本人同意

B.医疗机构医疗管理部门批准

C.科室主任批准

D.无需批准，直接调阅

答案：B

14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

答案：C

15.病案首页中“手术级别”根据《医疗技术临床应用管理办法》分为四级，其中“风险高、过程复杂、难度大的手术”属于：

A.一级

B.二级

C.三级

D.四级

答案：D

二、填空题（每题2分，共20分）

1.入院记录应在患者入院后____小时内完成；转入记录应在患者转入后____小时内完成。

答案：24；24

2.抢救记录应详细记录抢救时间（具体到____）、措施及效果，参加抢救的医务人员应____。

答案：分钟；签名

3.病案首页中“出生日期”需填写具体日期，格式为____（例）；“年龄”不足1周岁的填写____。

答案：YYYY-MM-DD；月/日龄（如3月、15日）

4.主要诊断选择的总则是：本次住院的____、____或____的疾病。

答案：主要治疗目的；花费医疗资源最多；影响患者健康最大

5.电子病历系统应