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2025年中医综合方剂学案例分析强化及答案

患者男，58岁，2025年3月18日初诊。主诉：反复胃脘胀痛8年，加重伴呕吐酸苦水3日。现病史：患者8年前因饮食不节出现胃脘胀痛，自服“气滞胃痛颗粒”可暂缓。近3日因连续赴宴，进食膏粱厚味，胀痛骤加，痛引两胁，嗳气频作，呕吐酸苦水，夜半痛醒，口干口苦，纳呆，大便3日未行，小便黄赤。既往“脂肪肝”“胆囊息肉”史5年。查体：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP138/86mmHg。精神烦躁，面红，巩膜轻度黄染。舌红，苔黄腻，中部偏厚，脉弦滑数。腹平软，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，墨菲征（±）。胃镜：慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流；B超：胆囊壁毛糙，多发息肉0.4cm×0.3cm，肝回声细密。实验室：ALT78U/L，AST65U/L，TBil28μmol/L，GGT92U/L，血淀粉酶正常。

问题1（单选）：首诊辨证应属

A肝气犯胃证

B肝胆湿热证

C胃热炽盛证

D湿热中阻证

E胆胃不和，湿热壅滞证

答案：E

解析：患者胁痛、口苦、黄疸、呕吐苦水，病位在胆；胃脘胀痛、嗳气、便秘，病及胃；苔黄腻、脉弦滑数，为湿热内壅；胆胃同病，升降失司，故选E。

问题2（单选）：首选基础方的结构应遵

A大柴胡汤合茵陈蒿汤

B柴胡疏肝散合左金丸

C半夏泻心汤合茵陈五苓散

D龙胆泻肝汤合小陷胸汤

E蒿芩清胆汤合保和丸

答案：A

解析：大柴胡汤和解少阳、内泻热结，茵陈蒿汤清利肝胆湿热，两方合用，枢机得利，湿热得泄，正与本例“胆胃不和、湿热壅滞”契合。

问题3（单选）：若患者服药1剂后，夜间痛势加剧，辗转呼号，痛如刀割，向右肩背放射，发热38.5℃，舌红绛，苔黄厚燥，脉弦紧数。此时最应考虑的变证为

A少阳阳明合病

B湿热酿脓

C胆道蛔虫

D热结腑实

E气滞血瘀

答案：B

解析：痛势剧烈、发热、舌绛、苔黄厚燥，为湿热郁蒸、肉腐成脓之候，提示急性化脓性胆管炎或胆囊积脓，应急诊处理。

问题4（单选）：针对变证，原方最应加哪组药？

A蒲公英、败酱草、红藤

B黄连、黄芩、黄柏

C桃仁、红花、丹参

D芒硝、厚朴、莱菔子

E乌梅、川椒、细辛

答案：A

解析：蒲公英、败酱草、红藤清热解毒、消痈排脓，为治疗内痈要药，可防湿热酿脓。

问题5（单选）：患者经上方加味3剂后，热退痛缓，黄疸减轻，但仍口苦黏腻，纳呆，大便溏而不爽，日行2次，舌苔转白厚腻，脉滑。此时治法应调整为

A清热化湿，疏肝利胆

B健脾化湿，和胃降逆

C芳香化浊，燥湿运脾

D温阳化饮，行气止痛

E益气养阴，柔肝和胃

答案：C

解析：热势已挫，湿邪未化，舌苔白厚腻为湿重于热，治当芳香化浊、燥湿运脾，方选三仁汤或藿朴夏苓汤加减。

问题6（单选）：若患者湿重阶段出现右胁部持续隐痛，按之如有物阻，舌淡红，苔白滑，脉弦缓。考虑久病入络，气机不畅，此时应酌加

A香附、郁金、川芎

B青皮、陈皮、木香

C橘核、荔枝核、川楝子

D延胡索、五灵脂、蒲黄

E三棱、莪术、穿山甲

答案：D

解析：隐痛固定，按之有形，为气滞血瘀轻证，延胡索、五灵脂、蒲黄即失笑散，活血止痛而不峻。

问题7（单选）：患者经治2周，症状基本消失。为防复发，嘱其常服丸剂调理。下列哪组药最适合制水丸长期服用？

A柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、茵陈、甘草

B太子参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、茵陈、郁金

C黄芪、党参、当归、升麻、柴胡、干姜、肉桂

D生地黄、麦冬、枸杞子、川楝子、丹参、五味子

E吴茱萸、干姜、半夏、陈皮、丁香、高良姜

答案：B

解析：病久脾虚，湿易再生，方用异功散加茵陈、郁金，健脾助运、疏利肝胆，防湿郁化热，丸药缓图，最宜长服。

问题8（多选）：大柴胡汤中“芍药”作用包括

A和营柔肝

B缓急止痛

C通下热结

D制柴胡辛散太过

E防大黄攻下伤阴

答案：A、B、D、E

解析：芍药苦酸微寒，和营柔肝、缓急止痛，配柴胡防其辛散太过，配大黄防峻下伤阴，无通下热结之功。

问题9（多选）：茵陈蒿汤原方后注“小便当利，尿如皂角汁状”提示

A湿热自小便去

B肝胆郁热得泄

C方中栀子通利水道

D茵陈为利水退黄要药

E大便当下，色正黄

答案：A、B、C、D

解析：茵陈、栀子导湿热从小便出，尿色深为湿热外泄之征，方后未言大便色黄。

问题10（多选）：下列哪几味药既能利胆退黄，又能清热解毒

A虎杖

B金钱草

C蒲公英

D败酱草

E龙胆草