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普通感冒个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，个体工商户，居住于某市某小区。于2025年7月15日因“发热、鼻塞、流涕、咽痛2天”前来我院门诊就诊，随后收入院接受进一步治疗与护理。

（二）发病情况

患者2天前在外出进货途中淋雨，回家后当晚出现全身乏力、畏寒症状，次日清晨自觉发热，自测体温38.2℃，同时伴有鼻塞、流清水样涕，咽部干燥、疼痛，吞咽时疼痛加剧。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头痛、头晕等不适。发病后自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”1粒，每日2次，症状未得到明显缓解，为求进一步诊治遂来我院。

（三）既往病史

患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）生活习惯与社会因素

患者从事个体工商户工作，平时作息不规律，经常熬夜打理店铺，平均每日睡眠时间约6小时。饮食偏咸，喜食辛辣刺激性食物，吸烟史10年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒。近期因店铺生意繁忙，精神压力较大，缺乏体育锻炼。家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（五）身体评估

一般状况：体温38.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。患者神志清楚，精神状态稍差，自主体位，查体合作。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻黏膜充血、水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量清水样分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部黏膜充血、红肿，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，每分钟4-5次。

四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。

（六）辅助检查数据

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，参考值4-10×10?/L；中性粒细胞百分比48%，参考值50-70%；淋巴细胞百分比45%，参考值20-40%；单核细胞百分比6%，参考值3-8%；红细胞计数5.2×1012/L，参考值4.3-5.8×1012/L；血红蛋白150g/L，参考值130-175g/L；血小板计数220×10?/L，参考值100-300×10?/L。

快速C反应蛋白：8mg/L，参考值0-10mg/L。

鼻咽部分泌物检查：检出鼻病毒。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与病毒感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温38.6℃，且有畏寒症状，符合体温过高的诊断。

（二）清理呼吸道无效

与鼻黏膜充血、水肿，鼻腔分泌物增多有关。患者存在明显鼻塞、流清水样涕症状，影响呼吸道通畅，导致清理呼吸道功能下降。

（三）急性疼痛（咽痛）

与咽部黏膜充血、红肿有关。患者咽部疼痛明显，吞咽时加重，符合急性疼痛的诊断。

（四）活动无耐力

与发热导致机体能量消耗增加、病毒感染引起的全身不适有关。患者出现全身乏力症状，日常活动耐力下降。

（五）知识缺乏

与对普通感冒的病因、治疗、护理及预防知识了解不足有关。患者发病后自行用药不规范，对疾病相关知识知晓度低。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，采取有效的降温措施，遵医嘱用药，补充水分，观察降温效果及不良反应。

护理目标：患者体温在24小时内降至37.3℃以下，且保持稳定，无因高热引起的并发症。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者清理鼻腔分泌物，指导患者正确擤鼻，采用鼻部护理措施减轻鼻黏膜充血、水肿，保持呼吸道通畅。

护理目标：患者鼻塞症状在48小时内明显减轻，鼻腔分泌物减少，呼吸道通畅，呼吸平稳。

（三）针对急性疼痛（咽痛）

护理计划：评估咽痛程度，指导患者采用缓解咽痛的方法，遵医嘱使用含片或药物，观察疼痛缓解情况。

护理目标：患者咽痛症状在24小时内有所缓解，吞咽时疼痛减轻，不影响进食。

（四）针对活动无耐力

护理计划：评估患者活动耐力水平，协助患者合理安排休息与活动，提供舒适的休息环境，补充营养和能量。

护理目标：患者乏力症状在3天内逐渐缓解，活动耐力逐渐恢复，能够