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手指开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，因“右手示指被电锯切割致疼痛、出血1小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。入院时意识清楚，精神紧张，急性病容，由家属陪同入院。

（二）入院病情描述

患者1小时前在工地操作电锯时，不慎被电锯切割伤右手示指，当即出现示指近节掌侧皮肤裂伤，伤口出血不止，伴剧烈疼痛，活动受限。自行用干净毛巾按压止血后，由同事紧急送至我院急诊。急诊查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右手示指近节掌侧可见一长约3.5-的不规则皮肤裂伤，深达肌层，创面污染较重，可见少量木屑异物，活动性出血明显；示指末节感觉稍迟钝，毛细血管回流尚可，指腹张力正常，末端血运可，指间关节活动受限。急诊行右手X线片检查后，以“右手示指开放性损伤（近节）”收住骨科病房。

（三）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。意识清楚，精神紧张，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：右手示指近节掌侧可见一长约3.5-不规则裂伤，创缘不整齐，深达肌层，创面内可见少量木屑异物，活动性出血，触痛明显。示指末节指腹感觉稍迟钝，针刺试验阳性（+），毛细血管充盈时间约2秒，指腹张力正常，末端皮温与健侧基本一致。示指近节指间关节及掌指关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。其余手指无明显异常，腕关节活动正常，上肢感觉、运动及血运良好。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理与社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心手部功能恢复情况，害怕影响今后工作及家庭经济收入，表现为精神紧张、焦虑，对治疗及护理配合度较高，但对疾病相关知识了解较少。家属情绪焦虑，积极陪同患者就医，希望得到专业的治疗与护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医疗保险。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

4.右手X线片：右手示指近节指骨未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，使患者右手示指伤口顺利愈合，无感染、出血等并发症发生；手部疼痛得到有效缓解；手指功能逐步恢复，满足日常生活及工作需求；患者及家属焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，积极配合治疗与护理。

（二）具体目标

1.生理方面

（1）伤口愈合：术后7-14天伤口甲级愈合，创面无红肿、渗液、化脓，伤口边缘整齐，肉芽组织生长良好。

（2）疼痛管理：术后24小时内疼痛评分≤3分，48小时后疼痛逐渐缓解，出院前疼痛基本消失。

（3）血运及感觉：术后手指末端血运良好，毛细血管充盈时间≤2秒，皮温正常，感觉逐渐恢复，出院时示指末节感觉基本正常。

（4）功能恢复：术后1周开始进行手指被动活动，2周后逐渐过渡到主动活动，1个月后示指指间关节及掌指关节活动度达到正常范围的80%以上，3个月后基本恢复正常功能。

（5）并发症预防：住院期间及术后随访期