十二指肠损伤的护理个案.docxVIP

十二指肠损伤的护理个案

十二指肠损伤是一种较为少见但病情凶险的急腹症，约占腹内脏器损伤的3%~5%，多由高能量外伤引起，如车祸、高处坠落等。由于十二指肠位置深在，解剖结构复杂，损伤后早期症状体征常不典型，易延误诊断和治疗，术后并发症发生率高，护理难度大。本个案通过对一例车祸致十二指肠降部破裂患者的护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致上腹部疼痛4小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者系驾驶小轿车与货车追尾，方向盘撞击上腹部，当即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血。伤后无昏迷、咯血、呼吸困难等症状，由急救中心送入我院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（屈膝卧位），皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，四肢湿冷，末梢循环尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

（2）血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，血糖6.8mmol/L，血淀粉酶230U/L（参考值0-120U/L），血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

（3）腹部立位X线片：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。

（4）腹部CT：十二指肠降部肠壁连续性中断，周围脂肪间隙模糊，可见渗出液，腹腔内少量积液，肝脾胰腺未见明显破裂征象，双肾及肾上腺未见异常。

（5）腹腔穿刺：抽出淡黄色浑浊液体，涂片镜检可见大量白细胞及食物残渣。

（三）诊断与病情分析

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.十二指肠降部破裂；2.弥漫性腹膜炎；3.创伤性休克（代偿期）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

病情分析：患者因车祸致上腹部撞击伤，导致十二指肠降部破裂，消化液流入腹腔引发弥漫性腹膜炎，出现腹痛、腹肌紧张、反跳痛等症状。由于腹膜刺激及体液丢失，患者出现脉搏增快、血压偏低、四肢湿冷等休克代偿期表现。血淀粉酶升高提示可能合并胰腺损伤或肠液刺激胰腺所致，需术中进一步明确。血钾、血钠降低与呕吐及体液丢失有关。十二指肠位置深在，毗邻胰腺、胆道等重要器官，损伤后易发生严重并发症，如肠瘘、胰腺脓肿、腹腔感染等，病情危急，需紧急手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：

（1）疼痛：与十二指肠破裂致弥漫性腹膜炎有关。

（2）体液不足：与呕吐、腹腔内渗出、禁食禁饮有关。

（3）有休克的危险：与创伤、腹腔内出血、感染有关。

（4）焦虑/恐惧：与突发外伤、担心手术预后有关。

（5）知识缺乏：缺乏十二指肠损伤相关疾病知识及术前配合要点。

2.护理目标：

（1）患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在3分以下。

（2）患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，电解质恢复正常。

（3）患者未发生休克或休克得到及时纠正。

（4）患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

（5）患者及家属了解十二指肠损伤相关知识及术前配合要点。

3.护理措施要点：

（1）疼痛管理：禁食禁饮，胃肠减压，减少胃肠内容物刺激；遵医嘱使用解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌内注射；协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力。

（2）液体复苏：建立两条以上静脉通路，快速补充晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（如羟乙基淀粉），遵医嘱静脉滴注氯化钾纠正低钾血症；监测生命体征、尿量、中心静脉压（CVP），根据监测结果调整输液速度和量。

（3）病情观察：密切观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；观察呕吐物的性质、量及颜色；监测血常规、血生化、淀粉酶等指标变化；做好术前准备，如备皮、备血、药敏试验、胃肠减压、导尿等。

（4）心理护理：主动与患者及家属沟通，告知病情及手术的必要性和紧迫性，介绍手术医