院感自检查标准.docxVIP

前言

医院感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为系统提升我院感染预防与控制水平，落实各项规章制度，强化全员责任意识，特制定本自检查标准。本标准旨在通过规范化、常态化的自查自纠机制，及时发现并消除感染隐患，持续改进院感管理工作质量，为患者提供安全、放心的医疗环境。

一、自查原则

1.系统性原则：自查范围应覆盖院感管理的各个层面与环节，确保无遗漏、无死角。

2.客观性原则：以事实为依据，以规章制度为准绳，客观记录，公正评价。

3.问题导向原则：重点关注高风险区域、高风险操作及既往发生过问题的环节，深入分析原因。

4.持续改进原则：将自查结果作为改进工作的起点，制定并落实整改措施，追踪效果，形成闭环管理。

5.全员参与原则：明确各部门、各岗位人员的院感职责，鼓励主动参与自查与改进。

二、自查组织与管理

1.组织架构：

*院感管理委员会是否定期召开会议，研究部署院感工作？

*院感管理部门（或专职人员）设置是否合理，人员资质与能力是否满足工作需求？

*各科室是否设有院感监控小组，职责是否明确，活动是否正常开展？

2.制度建设与落实：

*现行院感管理制度、操作流程是否健全、完善，并符合必威体育精装版法规与指南要求？

*各项制度是否有效传达至相关人员，并得到严格执行？

*是否建立健全院感事件上报、调查与处理流程？

3.培训与考核：

*是否定期组织全院及重点部门人员进行院感知识与技能培训？

*培训内容是否具有针对性，培训效果是否进行评估？

*医务人员对本岗位院感要求的掌握程度如何？

三、重点部门与重点环节自查

（一）手卫生管理

1.手卫生设施（洗手池、皂液、干手设施、速干手消毒剂）配备是否充足、规范，位置是否便于取用？

2.医务人员手卫生知识掌握情况及依从性（包括指征、方法、时机）如何？

3.手卫生效果监测是否按规定进行？

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：

*清洁消毒制度是否完善，不同区域清洁消毒频次、方法是否正确？

*清洁工具是否分区使用，规范清洗消毒与存放？

*物体表面（尤其是高频接触表面）清洁消毒效果如何？

2.医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌：

*消毒供应中心（CSSD）的工作流程是否符合规范，各环节质量控制是否到位？

*外来医疗器械、植入物的管理是否规范？

*科室自备小型灭菌器的使用、监测与维护是否符合要求？

*消毒剂的选择、浓度监测、更换频次是否符合规定？

3.无菌物品管理：

*无菌物品存放条件是否符合要求，标识是否清晰完整（名称、灭菌日期、失效日期、责任人等）？

*是否严格执行无菌物品取用规范？

（三）医疗废物管理

1.医疗废物分类、收集、包装、标识是否规范？

2.医疗废物在院内的转运、暂存流程是否符合规定，登记是否完整？

3.医疗废物与生活垃圾是否严格分开？

4.相关人员的职业防护是否到位？

（四）重点部门管理

1.手术室：

*分区管理是否严格（限制区、半限制区、非限制区）？

*手术器械的清洗、包装、灭菌、追溯是否规范？

*手术人员着装与行为规范执行情况？

*空气净化系统运行与监测是否正常？

2.重症医学科（ICU）/新生儿重症监护室（NICU）：

*多重耐药菌感染患者的隔离措施是否落实？

*呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防措施执行情况？

*床单元终末消毒是否彻底？

3.新生儿室：

*探视制度是否严格执行？

*暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒是否规范？

*工作人员手卫生及着装要求执行情况？

4.检验科/微生物实验室：

*生物安全防护是否符合要求？

*标本的采集、运输、处理是否规范？

*实验室废弃物处理是否合规？

5.内镜中心：

*内镜清洗消毒流程是否规范，清洗消毒效果监测是否到位？

*消毒剂浓度监测与更换是否及时？

6.其他：如血液透析中心、口腔科、产科、普通病房等，参照相关规范进行针对性检查。

（五）职业暴露与防护

1.个人防护用品（PPE）的种类是否齐全，配备是否充足，是否符合国家标准？

2.医务人员是否掌握不同操作时PPE的正确选择与使用方法？

3.职业暴露应急预案是否完善，发生职业暴露后处理流程是否清晰，登记报告是否及时完整？

4.暴露后预防措施是否及时落实？

（六）抗菌药物合理使用

1.抗菌药物分级管理、处方权限管理是否落实？

2.清洁手术预防使用抗菌药物的指征、