重症肾病患者的透析护理与并发症管理方案.docVIP

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重症肾病患者的透析护理与并发症管理方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

短期（透析启动1-2周）：搭建透析护理基础框架，实现患者透析前评估覆盖率100%（血管通路、心功能、电解质）、透析操作规范率100%，护理人员专科操作合格率≥95%。

中期（透析3-8周）：形成“评估-透析实施-并发症防控-效果监测”闭环，患者透析充分性达标率（Kt/V≥1.2）≥85%，透析相关并发症（低血压、血栓、感染）发生率≤10%，电解质紊乱纠正率≥90%。

长期（透析9-12周及随访）：建立“透析期护理+过渡期管理+居家监测”模式，患者血管通路通畅率≥90%，远期并发症（心血管事件、肾性骨病）发生率下降20%，自我管理能力掌握率≥85%，形成可复制的重症肾病透析护理规范。

（二）方案定位

本方案为通用性重症肾病患者透析护理与并发症管理方案，覆盖急性肾损伤（AKI）、慢性肾衰竭尿毒症期需紧急透析的患者，适配血液透析（HD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）场景，针对“透析风险高、并发症类型多、血管通路维护难、远期预后差”痛点，融合透析操作、通路护理、并发症处置、营养支持技术，适配医院肾内科、ICU、透析中心。方案聚焦“安全透析、并发症精准防控、患者生存质量提升”，作为“重症肾病综合管理体系”核心配套，支撑患者“维持生命体征、减少透析风险、改善远期预后”需求。

二、方案内容体系

（一）核心透析护理与并发症管理措施

透析前评估与操作规范：

患者评估：透析前24小时内评估生命体征（血压、心率、血氧）、心功能（BNP、射血分数）、电解质（血钾、血钠、血钙）、凝血功能（PT、APTT）；重点评估血管通路（临时导管/内瘘：有无红肿、渗液、血栓，血流量≥200ml/min），内瘘患者需触诊震颤、听诊杂音，异常时延迟透析并处置。

透析方案制定：HD患者按“体重下降1-1.5kg/次、血流量200-300ml/min、透析液流量500ml/min”设置，每周3次，每次4小时；CRRT患者根据病情（如脓毒症、心衰）选择模式（CVVH、CVVHD），置换液量20-35ml/kg/h，抗凝剂（普通肝素/枸橼酸）剂量按凝血指标调整。

透析操作护理：HD时严格无菌穿刺（内瘘穿刺采用绳梯法，避免定点穿刺），透析中每30分钟监测血压、心率，低血压高危者（基础血压＜90/60mmHg）预冲液加温至37℃；CRRT时每小时记录置换液量、出入量，维持血容量平衡（每小时净超滤量≤体重的1%），每日更换滤器与管路，严格无菌操作。

常见并发症防控：

透析中低血压：发生时立即降低超滤率（至50%）、抬高下肢，静脉输注生理盐水100-200ml，必要时用升压药（如去甲肾上腺素）；预防需控制超滤速度，透析前避免进食，基础血压低者调整透析液钠离子浓度（140-145mmol/L）。

血管通路并发症：导管血栓者用尿激酶溶栓（50万U+生理盐水20ml封管，保留2小时），内瘘血栓者24小时内手术取栓；导管感染（穿刺点红肿、发热）者局部用碘伏消毒，涂莫匹罗星软膏，严重时拔管并使用抗生素（如万古霉素），预防需每日维护导管（更换敷料、封管）。

电解质与代谢并发症：高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）透析时选用低钾透析液（2.0mmol/L），透析后6小时复查血钾；肾性骨病患者透析中补充碳酸钙（1-2g/次），定期监测血钙、血磷（控制血磷1.13-1.78mmol/L），避免高磷饮食（动物内脏、坚果）。

（二）血管通路维护与长期管理

血管通路分类维护：

临时导管（股静脉/颈内静脉）：每日更换无菌敷料（碘伏消毒穿刺点，范围≥10cm），封管采用“生理盐水+肝素”（浓度5000U/ml），避免导管用于输液、采血；股静脉导管患者避免久坐，预防导管打折、脱出。

动静脉内瘘：透析后按压穿刺点15-20分钟（力度以不出血且能触及震颤为宜），避免包扎过紧；日常避免内瘘侧提重物、测血压，每日温水清洗内瘘侧肢体，自我监测震颤与杂音，异常时及时就医。

营养与自我管理指导：

营养支持：采用“高蛋白、低盐、低钾、低磷”饮食，每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（如鸡蛋、鱼肉），盐摄入＜3g/d，避免香蕉、橙子等高钾食物；透析后可补充优质蛋白（如牛奶200ml），改善营养状态。

自我管理：教患者监测血压（透析前、后及居家每日各1次）、体重（透析前同一时间、着装），记录“透析-症状日记”；告知透析间期体重增长≤干体重的5%，避免过度饮水；掌握并发症应急处理（如低血压时立即平卧、呼叫急救），发放