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医院医保自查：筑牢规范基石，提升管理效能的内在驱动

医保基金作为国家重要的社会保障资源，其安全、规范、高效运行直接关系到广大参保患者的切身利益，也深刻影响着医疗机构的健康可持续发展。在当前医保支付方式改革不断深化、监管力度持续加大的背景下，医院主动开展常态化、系统化的医保自查工作，已不再是简单的合规要求，更是提升内部管理水平、优化医疗服务质量、防范运营风险的核心环节。本文旨在结合实践经验，系统阐述医院医保自查的核心项目、实施路径与关键要点，为医疗机构构建科学有效的医保自查体系提供参考。

一、为何要高度重视医保自查工作？

医保自查是医院医保管理的“免疫系统”，通过主动发现问题、分析问题、解决问题，将风险控制在萌芽状态。其重要性主要体现在以下几个方面：

首先，政策合规性的必然要求。国家及地方医保政策处于动态调整之中，新的法规、新的支付方式、新的监管重点层出不穷。医院唯有通过持续自查，才能确保自身行为与必威体育精装版政策要求保持高度一致，避免因政策理解偏差或执行不到位而产生违规风险。

其次，基金安全与医院声誉的双重保障。医保基金的安全是高压线。通过自查，可以及时发现并纠正可能存在的违规使用医保基金行为，有效降低因医保拒付、罚款、约谈甚至暂停医保服务等带来的经济损失和声誉损害。

再次，医疗服务质量提升的内在推力。医保自查不仅仅是财务和收费的核查，更涉及到诊疗行为的规范性、病历书写的完整性与真实性、合理用药与检查等多个方面。这与提升医疗服务质量、保障医疗安全的目标是高度契合的。

最后，精细化运营管理的有效工具。自查过程能够揭示医院在医保管理流程中存在的薄弱环节，为优化内部管理流程、提升医保管理效率、降低运营成本提供数据支持和改进方向。

二、医保自查的核心项目与关键要点

医保自查内容繁杂，需结合医院实际情况和当期医保监管重点，突出核心，兼顾全面。以下从几个关键维度展开：

（一）医疗服务行为规范性自查

这是医保自查的基石，直接关系到诊疗行为的合规性。

*诊疗指征与医疗必要性：重点核查门诊、住院患者的诊疗行为是否符合病情需要，有无过度诊疗、超范围诊疗等情况。例如，检查检验项目的开具是否与主诉、病史、体格检查结果相符；诊断与用药、检查是否匹配。

*入出院标准掌握：严格对照医保相关病种的入出院标准，自查是否存在“门诊转住院”、“挂床住院”、“分解住院”或“不符合住院标准患者收入院”等情况。

*病历书写与管理：病历是医疗行为的原始记录，也是医保检查的重要依据。需自查病历书写的及时性、完整性、规范性和真实性。重点关注：主诉、现病史、体格检查、诊断依据、治疗方案、病程记录、医嘱执行、检查检验结果回报与分析、出院记录等是否规范完整；诊断代码（ICD编码）与临床诊断是否一致；手术记录与收费项目是否匹配等。

*合理用药与耗材使用：核查药品、耗材的使用是否符合适应症，有无超说明书用药、重复用药、不合理联用等情况；高值医用耗材的使用是否经过严格评估和审批，是否与手术记录、病程记录相符；药品、耗材的收费与实际使用是否一致。

（二）医保政策执行准确性自查

确保医保政策在医院得到准确无误的执行。

*医保目录执行：自查药品、诊疗项目、医疗服务设施是否在现行医保目录范围内，是否存在将非医保支付项目纳入医保支付的情况。重点关注限定支付范围药品、耗材的使用是否符合规定条件。

*医保支付政策理解与执行：针对不同的支付方式（如DRG/DIP、按项目付费、按床日付费等），自查相关政策的执行情况。例如，DRG/DIP付费模式下，是否存在高编、错编主要诊断和主要手术操作，是否存在分组器运用不当等问题。

*特殊病种、门诊慢性病管理：自查特殊病种、门诊慢性病患者的资格认定、备案流程、处方用药、费用报销等是否符合医保政策规定，有无超病种范围用药、超量开药等现象。

*身份核验与信息登记：严格核查参保患者就医时的身份信息，确保人、证、卡（码）相符，防止冒名就医、虚假就医。

（三）医保基金使用合规性自查

聚焦费用控制与基金安全。

*医疗收费行为：这是医保拒付的高发区。自查是否存在自立项目收费、分解项目收费、重复收费、超标准收费、套用项目收费等违规收费行为。重点关注一次性医用耗材的收费是否规范，有无多收、少收或漏收。

*物价政策执行：核查医疗服务价格项目的执行是否严格按照物价部门规定的标准，有无擅自提高或降低收费标准。

*医保结算与申报：自查医保费用结算数据的准确性、完整性，申报材料的真实性、及时性。有无虚报、瞒报、漏报医保费用的情况。

（四）信息系统与数据管理规范性自查

保障医保数据的准确、安全流转。

*HIS/LIS/PACS等系统与医保系统对接：自查各业务系统与医保结算系统的数据交互是否顺畅、准确，有无数据丢失、错传等问题。

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