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医疗服务合同（就医协议专用）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：____________________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：_______________________

乙方（患者或其授权代理人）：_______________________（以下简称“乙方”）

姓名：____________________________________

身份证号码：_________________________

住址：____________________________________

联系方式：_________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方就医期间的服务事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条就医服务

1.1乙方因_________________________（原因）于______年______月______日入院/门诊就治，主要诊疗科目为_________________________。

1.2甲方根据乙方病情需要，提供包括但不限于门诊诊疗、检查、检验、药物治疗、手术治疗、护理、康复等相关的医疗服务。

1.3甲方承诺将按照国家及行业相关诊疗规范、操作规程和技术标准为乙方提供医疗服务。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史、过敏史、既往手术史、用药史等，并配合相关诊疗活动。

2.2甲方有权根据乙方病情变化，调整诊疗方案。

2.3甲方及其医务人员有义务向乙方或其授权代理人充分告知病情诊断、检查治疗方案、目的、过程、预期效果、可能的风险、替代方案及其风险和获益等，并取得乙方或其授权代理人的知情同意。甲方应提供必要的解释，确保乙方或其授权代理人理解告知内容。

2.4甲方应尊重乙方的人格尊严、知情同意权、自主选择权等合法权益。

2.5甲方及其医务人员应严格遵守医疗伦理规范，保护乙方隐私，对在诊疗过程中了解到的乙方个人健康信息及病历资料承担必威体育官网网址义务，但法律另有规定或为维护乙方生命健康所必需者除外。

2.6甲方应按照国家规定的医疗服务价格和收费标准收取医疗费用，并应乙方要求提供费用清单。

2.7甲方应建立健全医疗质量管理体系，保障医疗安全，采取措施预防和控制医疗感染。

2.8甲方应遵守相关法律法规，依法执业，接受卫生健康行政部门的监督管理。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权了解自己的病情、诊断、拟采取的检查治疗措施及相关风险、效果等信息。

3.2乙方有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议，对不符合规定或要求的医疗服务，有权提出质疑或拒绝。

3.3乙方有权选择甲方提供的符合标准的医疗服务项目，但应遵循医疗原则，选择必要的检查和治疗。

3.4乙方应如实向甲方陈述病情、病史，配合甲方进行各项检查和治疗，遵守医院各项规章制度。

3.5乙方应按照约定方式按时支付医疗费用。如使用医保、商业保险等，应遵守相关报销规定。

3.6乙方应配合甲方进行健康教育和疾病预防控制工作。

3.7乙方应爱护甲方的公共设施，维护就诊秩序。

第四条知情同意

4.1甲方应就本协议第一条所述诊疗项目及可能涉及到的特殊检查、有风险的治疗措施等，与乙方或其授权代理人履行充分的告知义务，并取得其书面形式的知情同意。

4.2乙方或其授权代理人应仔细阅读并理解告知内容，如有疑问应向甲方提问，甲方应予解答。确认理解无误后，在知情同意书上签字或盖章。

4.3乙方或其授权代理人签署的知情同意书，是甲方进行相应医疗行为的重要依据。

第五条医疗费用与支付

5.1乙方在甲方就诊期间产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费、床位费、手术费、护理费、输血费、治疗费、住院膳食费等，根据甲方收费标准及国家、地方相关规定计算。

5.2医疗费用结算遵循“谁受益、谁支付”的原则。乙方应根据甲方提供的费用清单，按照医保、商业保险及自付部分的约定支付相关费用。

5.3甲方应向乙方提供符合规定的医疗收费票据和费用清单。

第六条隐私保护与必威体育官网网址

6.1甲乙双方均应保护对方的隐私，未经对方同意，不得泄露乙方个人健康信息、病历资料等。

6.2甲方医务人员在为乙方提供医疗服务过程中获取的乙方信息，仅用于诊疗目的，不得用于其他用途。

6.3法律法规另有规定或为维护乙方及他人生命健康、安全所必需者，甲方可以依法披露相关信息。

第七条医疗风险与意外

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