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医院护理文书书写规范改进实施方案

方案总则

（一）改进目的

以“规范书写、精准记录、高效应用、质量可控”为核心，优化护理文书书写规范与管理流程，解决当前护理文书中存在的“书写不统内容不精准、记录不及时、信息碎片化、质控滞后”等问题，提升护理文书的合法性、规范性与实用性，为临床诊疗、康复护理、医患沟通提供可靠依据，同时减轻护理人员文书书写负担，将更多时间投入直接护理服务，助力“暖心护理”品牌落地。

（二）核心定位

改进理念：“标准引领、精准记录、信息互通、持续优化”

总体目标：1年内实现护理文书书写规范率≥98%，及时率≥95%，信息完整率≥99%，质控整改率100%；建立“标准化书写+信息化支撑+全流程质控”的护理文书管理体系，护理人员文书书写时间平均缩短20%，文书相关医疗纠纷发生率下降30%。

（三）适用范围

覆盖医院所有护理文书及相关人员，包括：

文书类型：体温单、护理记录单（一般护理记录、专科护理记录）、护理评估单、医嘱执行单、手术护理记录单、出院护理记录单等；

覆盖科室：康复医学科、内科、外科、骨科、儿科、急诊科、老年病科等所有临床科室；

参与主体：护理部管理人员、科室护士长、一线护士、质控科专员、信息科技术人员。

（四）改进原则

依法合规：严格遵循《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规要求；

标准统一：制定全院统一的书写规范、格式模板与数据字典，确保文书同质化；

精准实用：聚焦临床护理核心信息，记录关键数据与护理行为，避免冗余信息；

及时高效：优化书写流程，借助信息化工具缩短书写时间，确保记录及时性；

质控闭环：建立“事前培训、事中督导、事后考核”的全流程质控机制，持续改进质量。

护理文书书写规范核心改进内容

（一）统一书写标准与格式模板

1.通用书写规范

基本要求：

书写人员：必须由注册护士或实习护士在带教护士指导下书写，签名并注明职称/身份；

书写时间：一般护理记录应在护理行为完成后2小时内记录，危重患者、手术患者、突发病情变化患者需即时记录（≤30分钟）；

语言规范：使用医学术语，表述准确、简洁、客观，避免模糊性语言（如“患者情况尚可”“病情稳定”需量化描述）；

修改规范：书写错误时，采用“双线划改”，保留原记录，注明修改时间、修改人签名，不得涂改、刮擦、粘贴。

信息统一要素：

患者标识：统一记录姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断，确保标识唯一；

时间格式：统一采用“年-月-日时：分”（如2024-05-2009:30），避免模糊表述；

数据单位：统一使用国际标准单位（如体温℃、血压mmHg、体重kg）；

签名规范：手写签名需清晰可辨，电子签名需符合《电子病历应用管理规范》要求。

2.重点文书标准化模板

文书类型

核心改进内容

标准化要求

体温单

1.新增“康复训练记录栏”（记录康复治疗时间、类型）；2.优化生命体征记录布局，增加“疼痛评分”“睡眠时长”量化记录项；3.统一异常值标注方式（红色字体+★符号）

1.生命体征记录精准到小数点后1位；2.康复训练记录需注明“训练项目+时长”（如“步态训练30分钟”）；3.疼痛评分采用NRS评分法（0-10分）

护理记录单

1.采用“PIO/POSSUM”记录模式（问题-措施-结果/评估-观察-措施-记录）；2.按科室制定专科记录模块（如康复科增加“肌力恢复情况”“康复依从性”，儿科增加“喂养情况”“哭闹原因”）；3.减少重复记录，与电子病历共享患者基本信息、医嘱信息

1.问题描述需具体（如“患者左侧肢体肌力2级，无法独立翻身”）；2.措施记录需可操作（如“协助患者轴线翻身，每2小时1次，配合良肢位摆放”）；3.结果记录需量化（如“患者可在协助下完成左侧翻身，肌力较前提升至3级”）

护理评估单

1.优化入院评估单结构，分为“基本信息、健康史、身体评估、心理社会评估、康复需求评估”5大模块；2.增加“跌倒/坠床风险”“压疮风险”“营养风险”标准化评估量表；3.评估项目量化分级（如自理能力采用Barthel指数，0-100分）

1.入院评估需在患者入院后2小时内完成；2.风险评估结果需明确（如“压疮风险Braden评分12分，高风险”）；3.评估单需由护士长审核签字

手术护理记录单

1.统一手术患者交接记录项（术前准备、术中配合、术后交接）；2.新增“手术中康复相关记录”（如神经外科手术患者术中体位护理对术后康复的影响）；3.明确器械清点、耗材使用记录格