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出院患者延续性护理服务开展实施方案
方案总则
（一）制定目的
为建立“院内评估-出院衔接-居家照护-复诊跟进”全链条延续性护理服务体系，规范出院患者（含重症康复、术后康复、慢性病、老年患者等）的居家护理、健康指导、并发症监测等服务流程，降低再入院率与并发症发生率，提升患者康复质量与满意度，依据《全国护理事业发展规划》《延续性护理服务工作指南》等法规标准，结合医疗机构临床服务需求制定本方案。
（二）适用范围
本方案适用于各级医疗机构出院患者的延续性护理服务管理，涵盖以下重点人群：
重症康复患者（如心肺复苏后、重症感染恢复期、器官功能不全康复期）；
术后康复患者（如外科大手术、骨科手术、微创手术后需伤口护理、功能训练者）；
慢性病患者（如高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病需长期健康管理）；
老年衰弱患者、行动不便患者、失能/半失能患者；
其他需持续护理干预的患者（如压疮护理、管道护理、临终关怀）。
（三）核心原则
无缝衔接：出院前完成护理需求评估与服务计划制定，出院当日实现院内护理与居家护理的平滑过渡；
分层分类：根据患者病情严重程度、自理能力、照护需求，提供差异化、个性化护理服务；
多学科协同：整合护理、医疗、康复、营养、药学等资源，为患者提供全维度健康支持；
科技赋能：借助互联网护理平台、智能监测设备，实现远程指导、实时监测与应急响应；
全程质控：建立服务全过程质量评价体系，持续优化服务流程与服务质量。
组织架构与职责分工
（一）管理领导小组
组长：分管护理副院长
副组长：护理部主任、医务科主任
成员：各临床科室护士长、康复科主任、营养科主任、药剂科主任、信息科主任、社区卫生服务中心负责人
职责：统筹延续性护理服务规划，制定管理制度与考核标准，协调跨部门、跨机构资源，监督服务实施效果。
（二）专项工作小组职责
工作组
牵头部门
核心职责
评估规划组
各临床科室
出院前患者护理需求评估、自理能力评估、风险评估，制定个性化延续性护理计划
服务执行组
护理部、专科护理小组
提供居家护理、远程指导、上门服务，落实康复训练、伤口护理、管道护理等措施
多学科支持组
医务科、康复科、营养科
提供医疗咨询、康复指导、营养方案制定、用药指导等多学科支持
信息管理组
信息科、护理部
搭建延续性护理信息平台，管理患者健康档案，实现服务流程信息化追溯
质量控制组
护理部、质控科
制定服务质量评价指标，开展服务过程与效果监测，组织质量改进
社区联动组
护理部、社区卫生服务中心
建立院社联动机制，对接社区护理资源，实现患者从医院到社区的护理衔接
延续性护理服务全流程
（一）出院前准备阶段（出院前24-48小时）
1.多维评估
护理需求评估：评估患者出院后需持续护理的项目（如伤口换药、压疮护理、导尿管护理、氧疗护理）；
自理能力评估：采用巴氏指数（BI）评估患者穿衣、洗漱、进食、如厕等自理能力，划分完全自理、部分依赖、完全依赖三级；
风险评估：评估患者跌倒、坠床、误吸、压疮、病情恶化等风险，明确风险等级与干预重点；
照护者评估：评估家属/照护者的照护能力、知识储备，明确照护者培训需求。
2.服务计划制定
结合评估结果，为患者制定个性化《延续性护理服务计划》，明确服务内容、服务频次、服务方式（上门/远程）、责任护士、复诊时间；
对高风险患者（如重症康复、完全依赖、高再入院风险），建立“一对一”专人负责机制，联合多学科制定综合康复方案。
3.出院指导与准备
向患者及照护者开展健康宣教，内容包括疾病知识、用药指导、饮食指导、康复训练方法、并发症预防、应急处理流程；
为患者提供《出院护理指导手册》，包含服务计划、联系方式、注意事项、复诊提醒等信息；
完成患者健康档案电子化，同步至延续性护理信息平台，便于后续服务追溯与信息共享。
（二）出院衔接阶段（出院当日）
1.院内-院外交接
责任护士与社区护士/上门服务护士进行一对一交接，重点交接患者病情、护理重点、注意事项、服务计划；
为患者开通延续性护理服务绿色通道，明确服务启动时间（一般为出院后24-72小时内）。
2.照护者培训
对家属/照护者开展实操培训，包括伤口护理、管道护理、康复训练、应急处理（如低血糖、呼吸困难急救）等技能；
发放照护工具包（如体温计、血压计、消毒用品、康复器械），指导照护者正确使用。
3.信息录入与平台激活
将患者信息、服务计划、评估结果录入延续性护理信息平台，为患者及照护者激活平台账号，指导使用远程咨询、健康监测、预约服务等功能。
（三）居家照护阶段（出院后1-30天，根据病情延长）
1.分层分类服务实施
患者类型
服务方式
核心服务内容
服务频次
高风险患者
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