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等级评审医院管理制度

一、总则

为了加强医院管理，提高医疗服务质量和水平，确保医院能够顺利通过等级评审，依据国家有关法律法规和卫生行政部门的相关要求，结合医院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于医院各科室、各部门及全体员工。

二、组织管理

（一）成立等级评审领导小组

医院成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人和临床科室主任为成员的等级评审领导小组。领导小组的主要职责是全面领导和组织医院的等级评审工作，制定评审工作方案和计划，协调解决评审工作中的重大问题。

（二）设立等级评审办公室

在等级评审领导小组下设等级评审办公室，办公室设在质量管理科，负责等级评审的日常工作。办公室主任由质量管理科科长兼任，成员从相关职能科室和临床科室抽调。其职责包括：制定评审工作的具体实施方案和细则；组织开展评审培训和宣传工作；收集、整理和分析评审资料；协调各科室、各部门之间的工作；定期向领导小组汇报评审工作进展情况等。

（三）组建专项工作小组

根据等级评审的内容和要求，组建医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理、财务管理、后勤保障等专项工作小组。各专项工作小组组长由相关职能科室负责人担任，成员包括相关专业人员。各专项工作小组负责制定本专业的评审工作计划和措施，组织开展自查自纠工作，落实整改措施，确保本专业达到评审标准。

三、评审标准学习与培训

（一）标准学习

1.等级评审办公室及时收集、整理和印发必威体育精装版的等级评审标准和相关文件，发放到各科室、各部门。

2.各科室、各部门组织员工认真学习评审标准，明确评审的内容、要求和方法。学习方式可以采用集中学习、自学、专题讲座等多种形式。

3.医院定期组织全院性的评审标准学习活动，邀请专家进行解读和辅导，提高员工对评审标准的理解和掌握程度。

（二）培训工作

1.等级评审办公室制定详细的培训计划，包括培训内容、培训时间、培训人员等。培训内容涵盖评审标准、质量管理知识、医疗安全知识、法律法规等方面。

2.采用分层培训的方式，对医院管理人员、医护人员、后勤人员等进行有针对性的培训。对于管理人员，重点培训评审组织管理和质量控制方法；对于医护人员，重点培训医疗护理质量和安全管理；对于后勤人员，重点培训后勤保障和服务规范。

3.定期组织模拟评审和演练活动，让员工熟悉评审流程和方法，提高应对评审的能力。

四、自查自纠与持续改进

（一）自查自纠

1.各科室、各部门按照评审标准，定期开展自查自纠工作。每月进行一次小检查，每季度进行一次全面自查，并将自查结果报等级评审办公室。

2.专项工作小组定期对本专业的工作进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见和建议。

3.等级评审办公室定期组织联合检查，对各科室、各部门的自查自纠工作进行督导和检查，确保自查工作的全面性和准确性。

（二）持续改进

1.对于自查和检查中发现的问题，各科室、各部门要制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。

2.建立整改跟踪机制，等级评审办公室定期对整改情况进行跟踪和检查，确保整改措施得到有效落实。

3.定期对整改效果进行评估和分析，总结经验教训，不断完善医院的管理制度和工作流程，实现持续改进。

五、医疗质量管理

（一）核心制度落实

1.严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。

2.各科室要定期组织员工学习和培训医疗核心制度，确保员工熟悉和掌握制度内容，并严格按照制度要求开展医疗活动。

3.加强对医疗核心制度执行情况的监督和检查，定期对制度执行情况进行评估和分析，发现问题及时进行整改。

（二）医疗技术管理

1.建立医疗技术准入和管理制度，严格规范医疗技术的临床应用。对开展的医疗技术进行分类管理，明确不同类别技术的准入条件和审批程序。

2.加强对新技术、新项目的管理，严格执行新技术、新项目的申报、审批和评估制度。在开展新技术、新项目前，要进行充分的论证和风险评估，确保技术的安全性和有效性。

3.定期对医疗技术的应用情况进行评估和分析，及时淘汰落后或不安全的技术。

（三）医疗质量控制

1.建立健全医疗质量控制体系，成立医院、科室两级质量控制组织。医院质量控制组织负责制定医疗质量控制指标和标准，对全院医疗质量进行宏观管理和监督；科室质量控制组织负责对本科室的医疗质量进行日常管理和监控。

2.定期对医疗质量指标进行统计和分析，如出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、医院感染发生率等。及时发现医疗质量问题，并采取相应的措施进行整改。

3.加强对重点科室、重点环节和重点人群的医疗质量控制，如手术室、重症监护室、急诊科等。制定相