病案管理制度全套.docxVIP

第一章总则

第一条为规范医院病案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医学教学、科研工作的开展，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。

第三条本制度适用于本院所有与病案形成、管理、利用相关的科室及人员。

第四条病案管理工作遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的原则，实行统一领导、分级负责的管理体制。

第五条医院应将病案管理工作纳入医疗质量管理体系，保障必要的人员配备、经费投入和设施建设，不断提升病案管理科学化、规范化、信息化水平。

第二章组织与职责

第六条医院病案管理工作在院长领导下，由医务部门（或指定专门机构，如病案科/室）负责组织实施和监督检查。

第七条各临床科室、医技科室主任是本科室病案质量管理的第一责任人，负责本科室病案书写规范的培训、执行与日常质控。

第八条病案科（室）或承担病案管理职能的部门具体职责包括：

（一）贯彻执行国家及上级部门有关病案管理的法律法规和标准；

（二）制定和完善本院病案管理相关制度、流程和操作规范；

（三）负责病案的回收、整理、编码、录入、归档、保管、借阅、复印及统计分析工作；

（四）对病案书写质量进行检查、指导和反馈，参与医疗质量控制；

（五）组织开展病案管理专业知识和技能的培训；

（六）负责病案信息系统的日常维护和数据安全；

（七）配合有关部门进行病案的查询、调阅和利用；

（八）负责超过保管期限病案的鉴定与销毁工作。

第九条临床医师、护士及其他相关医务人员是病案形成的直接责任人，对其书写或录入的病案资料的真实性、完整性、及时性和规范性负责。

第三章病案的建立与书写

第十条门（急）诊病案应在患者首次就诊时建立，住院病案应在患者入院后24小时内建立。病案首页信息应准确、完整填写。

第十一条病案书写应符合《病历书写基本规范》及本院相关规定，使用医学术语，字迹清晰（电子病历应规范录入），语句通顺，标点正确。

第十二条住院病历应按照规定的时限完成：

（一）入院记录应于患者入院后24小时内完成；

（二）首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；

（三）日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次；

（四）手术记录应于术后24小时内完成；

（五）出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成；

（六）其他医疗文书应在规定时限内完成。

第十三条病案内容应客观记录患者的病情变化、检查结果、诊断、治疗、护理及转归等情况。各种知情同意书、授权委托书等法律文书应规范签署。

第十四条病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范及相关规定，保留修改痕迹。

第四章病案的收集与整理

第十五条门（急）诊病案由接诊医师负责收集、整理和保管。患者就诊结束后，门（急）诊病案应按规定归档或由患者自行携带（电子门急诊病历除外）。

第十六条住院病案应在患者出院（或死亡）后，由科室指定人员（通常为科室护士或病案联络员）在规定时限内（一般不超过3个工作日）完整、准确地送至病案科（室）。

第十七条病案科（室）接收病案时，应对病案的完整性、规范性进行初步核查，发现问题及时与相关科室沟通解决。

第十八条病案整理应按照《病历排列顺序》的要求进行，做到项目齐全、顺序正确、装订整齐。

第五章病案的归档与保管

第十九条病案应在规定时间内完成编码、录入后及时归档。归档后的病案不得随意抽取、涂改、增删。

第二十条病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等措施。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。

第二十一条病案应按照归档顺序进行排列存放，采用科学的编号方法（如尾号归档法、序列号归档法等），并建立清晰的检索系统。

第二十二条严格执行病案库房管理制度。非病案管理工作人员未经许可不得进入库房。病案管理人员进入库房应履行登记手续。

第二十三条病案保管期限：

（一）门（急）诊病案保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；

（二）住院病案保管期限自患者出院之日起不少于30年；

（三）涉及重大医疗过失行为、医疗事故争议的病案，其保管期限应根据实际需要适当延长。

第二十四条对于损坏、字迹模糊的病案，应及时进行修复或复制。

第六章病案的利用与借阅

第二十五条病案属于医院的宝贵信息资源，其利用应遵循相关法律法规，保护患者隐私，同时满足医疗、教学、科研、管