大动脉炎个案护理.docxVIP

大动脉炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，28岁，公司职员，因“反复头晕、视物模糊2月，加重伴左上肢无力1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展

2月前，患者无明显诱因出现头晕，呈持续性，程度较轻，休息后可稍缓解，同时伴视物模糊，看远处物体时尤为明显，无头痛、恶心、呕吐等症状，未予重视。1周前，头晕程度加重，呈天旋地转感，视物模糊持续存在，且出现左上肢无力，持物不稳，无法完成系扣子等精细动作，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压145/90mmHg，左上肢血压80/50mmHg，左右上肢血压差明显。神志清楚，精神状态尚可。左上肢肌力3级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。左侧颈动脉搏动减弱，右侧颈动脉搏动正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞沉降率（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L，均高于正常范围。抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

影像学检查：血管超声显示左侧颈总动脉、锁骨下动脉管壁增厚，管腔狭窄，血流速度加快。CT血管造影（CTA）示主动脉弓及其分支（左侧颈总动脉、锁骨下动脉）管壁不规则增厚，管腔不同程度狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄程度约70%。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风险

与头晕、视物模糊、左上肢无力有关。患者存在持续性头晕且程度加重，伴有视物模糊，左上肢无力导致持物不稳，在日常活动中容易发生跌倒、碰撞等意外，从而造成受伤。

（二）自理能力缺陷

与左上肢无力有关。左上肢肌力仅3级，无法完成系扣子、梳头、持筷等日常自理动作，患者的生活自理能力受到明显影响。

（三）焦虑

与疾病的慢性过程、症状加重及对预后的担忧有关。大动脉炎是一种慢性疾病，患者出现症状加重的情况，担心疾病会影响自己的工作和生活，对治疗效果和预后不确定，从而产生焦虑情绪。

（四）潜在并发症：高血压危象

与主动脉及其分支狭窄导致的血压升高有关。患者右上肢血压145/90mmHg，且存在血管狭窄，若血压进一步升高，可能引发高血压危象。

（五）知识缺乏

与对大动脉炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。患者为首次患病，之前未接触过相关疾病知识，对疾病的认知不足，不利于疾病的治疗和康复。

三、护理计划与目标

（一）针对有受伤的风险

护理计划：加强环境安全管理，协助患者日常活动，密切观察病情变化。

护理目标：患者住院期间不发生跌倒、碰撞等受伤事件。

（二）针对自理能力缺陷

护理计划：协助患者完成日常生活活动，进行左上肢功能锻炼，逐步提高其自理能力。

护理目标：患者住院2周后，左上肢肌力提高至4级，能完成部分日常自理活动（如自己进食、刷牙）。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，给予心理支持，介绍疾病相关知识和治疗成功案例。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时降低5分以上。

（四）针对潜在并发症：高血压危象

护理计划：密切监测血压变化，遵医嘱给予降压药物，指导患者避免诱发血压升高的因素。

护理目标：患者住院期间血压控制在130/80mmHg以下，不发生高血压危象。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织健康讲座等方式，向患者传授大动脉炎的相关知识。

护理目标：患者出院前能复述大动脉炎的病因、治疗要点、护理注意事项及预防复发的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）预防受伤的护理

环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。在床头、卫生间等位置安装扶手，方便患者起身和行走。将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在其伸手可及的地方。

日常活动协助：协助患者下床活动，行走时给予搀扶或使用助行器。患者如厕、洗漱时全程陪伴，避免其独自行动。在患者进行进食、穿衣等活动时，给予必要的帮助，防止因动作不稳而受伤。

病情观察：密切观察患者头晕、视物模糊的程度和持续时间，以及左上肢无力的变化情况。若患者头晕症状加重，应立即让其卧床休息，并通知医生进行处理。每天定时评估患者的平衡能力和肢体活动能力，根据评估结果调整护理措施。

（二）提高自理能力的护理

日常生活协助：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、如厕等日常生活活动，在协助过程中，鼓励患者尽量自己动手，发挥其残存的肌力。例如，在患者进食时，可将食物放在其右手边，让其用右手握持餐具进食。

左上肢功能锻炼：制定个性化的功能锻炼计划，在医生指导下进行左上肢的被动和主动训练。被动训练包括按摩左上肢肌肉、活动关节，每天2-