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胆囊结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，已婚，农民。因“反复右上腹疼痛2年，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情发展

患者2年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，无放射痛，伴有恶心，无呕吐，未予重视，自行服用“止痛药”（具体不详）后症状缓解。此后上述症状反复发作，多在进食油腻食物后出现，每年发作3-4次，均自行服药缓解。1天前患者进食油腻晚餐后再次出现右上腹疼痛，较前明显加重，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便，无发热、寒战，遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶80U/L。淀粉酶：血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶120U/L。

影像学检查：腹部B超示：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.3cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动，胆总管内径0.6cm，肝内胆管无扩张。腹部CT示：胆囊内多发结石，胆囊壁稍增厚，余腹部脏器未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁、胆囊收缩有关

患者右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，疼痛评分6分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），符合该护理诊断。

（二）恶心、呕吐：与胆囊结石引起的胃肠道反应有关

患者出现恶心症状，并呕吐2次，呕吐物为胃内容物，故存在此护理问题。

（三）潜在并发症：胆源性胰腺炎、胆道出血、胆囊穿孔等

胆囊结石可阻塞胆囊管或胆总管，引发一系列并发症，患者目前病情有发展为并发症的潜在风险，因此存在该潜在并发症的护理诊断。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关

患者因疾病反复出现，此次症状加重，对治疗效果和预后不确定，表现出情绪紧张、不安，存在焦虑情绪。

（五）知识缺乏：与对胆囊结石的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关

患者发病后未及时规范治疗，对疾病相关知识知之甚少，如不清楚饮食与疾病发作的关系等，故存在知识缺乏的问题。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛药物；采用非药物止痛方法，如舒适体位、分散注意力等。

护理目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，疼痛得到有效缓解。

（二）针对恶心、呕吐

护理计划：观察患者恶心、呕吐的次数、量、性质及伴随症状；遵医嘱给予止吐药物；指导患者采取正确的体位，防止呕吐物误吸；保持口腔清洁。

护理目标：患者恶心症状减轻，24小时内呕吐次数减少至1次以内或停止呕吐。

（三）针对潜在并发症

护理计划：密切监测患者生命体征、腹痛情况、实验室检查结果等；观察有无并发症的早期表现，如腹痛加剧、发热、黄疸、便血等；遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

护理目标：患者住院期间不发生胆源性胰腺炎、胆道出血、胆囊穿孔等并发症。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其顾虑；鼓励家属给予患者心理支持。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解胆囊结石的病因、诱发因素、治疗方法、护理要点及预防措施；发放健康宣教资料；耐心解答患者的疑问。

护理目标：患者能说出胆囊结石的相关知识，掌握饮食注意事项及预防复发的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理

病情观察：每2小时评估患者疼痛情况，记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。患者入院时疼痛评分6分，右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，用药后30分钟评估疼痛，评分降至4分；4小时后再次评估