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单神经病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，已婚，农民，因“左下肢剧烈疼痛、麻木伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者1周前在田间劳作时，长时间蹲位插秧后起身时，突发左下肢剧烈疼痛，呈电击样，从左侧臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有麻木感，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。发病3天后症状加重，出现左足背伸无力，行走时左足下垂，需踮脚行走，影响日常生活，遂来我院就诊。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

专科检查：

（1）感觉功能：左小腿外侧及足背皮肤痛觉、触觉减退，左侧L5、S1神经根分布区感觉过敏。

（2）运动功能：左足背伸肌力2级，跖屈肌力4级，左踝关节背伸活动受限，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。

（3）反射：左侧膝反射正常，跟腱反射减弱。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；空腹血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围内。

影像学检查：腰椎MRI示：L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫左侧S1神经根，神经根水肿。

神经电生理检查：左腓总神经运动传导速度减慢（38m/s，正常参考值45-60m/s），波幅降低（2.5mV，正常参考值≥4mV）；左腓浅神经感觉传导速度减慢（35m/s，正常参考值40-55m/s），波幅降低（1.2mV，正常参考值≥2mV）。

（五）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为：左腓总神经损伤（L5/S1椎间盘突出压迫所致）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与神经受压及炎症刺激有关

诊断依据：患者主诉左下肢剧烈电击样疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8分，活动后疼痛加剧，影响睡眠及日常活动。

（二）感觉障碍：与腓总神经损伤有关

诊断依据：左小腿外侧及足背皮肤痛觉、触觉减退，左侧L5、S1神经根分布区感觉过敏。

（三）肢体活动障碍：与腓总神经损伤导致足背伸无力有关

诊断依据：左足背伸肌力2级，跖屈肌力4级，左踝关节背伸活动受限，行走时左足下垂，需踮脚行走。

（四）焦虑：与疾病预后不确定及疼痛影响生活有关

诊断依据：患者入院后表现为情绪烦躁，多次向医护人员询问病情恢复情况，担心日后无法从事农业劳动。

（五）知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及康复知识不了解有关

诊断依据：患者对疾病的发生原因不清楚，不知道如何进行功能锻炼，对治疗过程中的注意事项不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，配合物理治疗缓解疼痛，观察疼痛变化情况。

护理目标：患者疼痛在48小时内得到缓解，VAS评分降至4分以下；1周内VAS评分降至2分以下，睡眠及日常活动不受影响。

（二）针对感觉障碍

护理计划：评估感觉障碍的范围和程度，做好皮肤护理，避免烫伤、冻伤等意外伤害，指导患者进行感觉功能训练。

护理目标：患者住院期间无皮肤损伤发生，感觉障碍范围逐渐缩小，出院时感觉功能有所恢复。

（三）针对肢体活动障碍

护理计划：指导患者进行肢体功能锻炼，协助患者进行日常活动，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

护理目标：患者左足背伸肌力在2周内提升至3级，4周内提升至4级；左踝关节背伸活动范围逐渐增大，出院时能独立行走，步态基本正常。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者信心。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍疾病的病因、治疗方法、康复锻炼及注意事项。

护理目标：患者在出院前能说出疾病的主要病因，掌握至少2种功能锻炼方法，了解治疗过程中的注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，疼痛剧烈时肌内注射曲马多注射液100mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药1天后，VAS评分降至5分；3天后降至3分，未出现明显不良反应。

物理治疗：给予低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟，通过低频电流刺激神经和肌肉，缓解疼痛。同时给予腰椎牵引治疗，每日1次，每次