肠间质瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，48岁，于2024年3月5日因“反复腹痛2月余，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，可忍受，未予重视。1周前腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，无咖啡色液体及鲜血。同时出现排便习惯改变，排便次数减少，3-4天1次，粪便成形，无黑便及便血。发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，体重较前减轻约5kg。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养中等，贫血貌。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板250×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能示肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）30U/ml。

影像学检查：腹部超声示上腹部可见一大小约5.0cm×4.5cm的低回声肿块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，与肠管关系密切。腹部CT示空肠壁增厚，可见一大小约5.2cm×4.8cm的软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，考虑为肠间质瘤可能性大，未见明显远处转移。

内镜检查：胃镜检查示胃黏膜光滑，未见明显异常。肠镜检查示进镜至回肠末端，未见明显异常。胶囊内镜示空肠段可见一隆起性病变，表面黏膜充血、水肿，中央可见凹陷。

病理检查：经内镜活检，病理提示为肠间质瘤，免疫组化示CD117（+），CD34（+），DOG1（+），Ki-67指数约5%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫肠道及肠道黏膜受损有关

患者入院时主诉上腹部持续性胀痛，疼痛评分7分（数字评分法），影响睡眠及日常生活。

（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关

患者食欲下降，体重减轻约5kg，血红蛋白90g/L，提示存在轻度贫血，营养摄入不足。

（三）焦虑：与疾病诊断不明确、担心治疗效果及预后有关

患者对自身病情较为担忧，表现为情绪低落、失眠，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）潜在并发症：肠梗阻、消化道出血、感染

患者已有腹痛、排便习惯改变等症状，肿瘤可能进一步生长导致肠梗阻；肿瘤表面黏膜充血、水肿，存在消化道出血风险；手术治疗后可能出现感染等并发症。

（五）知识缺乏：与对肠间质瘤疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关

患者及家属对肠间质瘤的病因、治疗及护理知识知晓甚少，在日常护理中存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法。

护理目标：患者疼痛评分在48小时内降至3分以下，睡眠及日常生活不受影响。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。

护理目标：患者食欲逐渐改善，体重在1周内不再下降，血红蛋白水平在2周内升至100g/L以上。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者及家属进行沟通交流，讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，给予心理支持。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，情绪稳定，积极配合治疗及护理。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征及症状，做好预防并发症的护理措施，如保持肠道通畅、观察有无出血征象、做好伤口护理等。

护理目标：患者住院期间不发生肠梗阻、消化道出血、感染等并发症。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属普及肠间质瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点。

护理目标：患者及家属在出院前能够掌握肠间质瘤的相关知识及基本护理技能，能够正确应对日常护理中的问题。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。患者用药后2小时疼痛评分降至5分，4小时后降至4分，未