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老年科三年发展战略规划方案

一、规划背景与意义

（一）政策与社会背景

当前，我国人口老龄化进入快速发展阶段，老年群体呈现“多病共存、功能退化、照护需求多元”的健康特征。国家《“健康中国2030”规划纲要》《关于推进老年医学科建设与发展的指导意见》等政策明确要求：强化老年医学科作为核心临床学科的地位，构建“预防-诊疗-康复-照护”闭环服务体系。在此背景下，老年科的发展水平直接关系到医院应对人口老龄化的能力，也是提升区域老年健康服务质量的关键支撑。

（二）医院发展需求

我院作为区域综合性医院，近年老年患者占比已达门诊量的35%、住院量的40%，但老年科存在亚专科不全、多学科协作机制薄弱、特色服务（如安宁疗护、长期照护）缺失等短板，难以满足老年患者“个性化、全程化”需求。为补齐学科短板、提升核心竞争力，亟需通过系统性规划明确战略方向，推动老年科从“传统慢性病管理”向“老年综合健康服务”转型。

二、战略定位与总体目标

（一）战略定位

以“老年健康为中心”，聚焦老年共病管理、功能维护、长期照护三大核心，建成“区域领先、特色鲜明”的老年医学中心，成为：

区域老年疑难重症诊疗基地；

老年综合健康管理示范中心；

医养结合模式创新试点单位。

（二）总体目标

通过三年建设，实现“学科体系完善、服务能力跃升、人才队伍过硬、科研教学协同”的目标，形成“预防-诊疗-康复-照护”闭环服务模式，打造老年医学特色品牌，推动我院老年科进入区域第一梯队。

（三）分阶段目标

阶段

核心目标

筑基期（202X年）

完成亚专科设置与MDT团队组建；CGA（老年综合评估）门诊全覆盖；引进1名学科带头人；搭建智慧老年医学平台框架；与3家社区/养老院建立医养合作。

提升期（202X年）

完善亚专科疑难重症诊疗能力；开设安宁疗护病房；开展2-3项省部级科研项目；举办区域老年医学论坛；智慧平台实现远程监测功能；医养合作覆盖5家机构。

品牌期（202X年）

建成区域老年医学中心；安宁疗护成为特色品牌；发表SCI论文1-2篇；通过“老年友善医院”认证；患者满意度≥95%。

三、核心战略任务

（一）构建精细化老年医学学科体系

1.亚专科精准布局

围绕老年高频需求，设置5大亚专科，实现“专病专治+综合管理”：

老年心血管病亚专科：聚焦老年高血压、冠心病、心力衰竭的个体化诊疗，重点开展“心血管风险+CGA功能评估”双维度决策，优化介入治疗的风险获益比。

老年神经退行性疾病亚专科：主攻阿尔茨海默病、帕金森病的早期筛查（如脑脊液生物标志物检测）与非药物干预（认知训练、运动疗法），建立认知障碍随访队列。

老年内分泌与代谢病亚专科：针对老年糖尿病、骨质疏松，制定“血糖-骨密度-营养”综合管理方案，解决“降糖过度导致低血糖”“骨质疏松漏诊”等痛点。

老年重症医学亚专科：组建老年重症团队，配置无创呼吸机、持续肾替代治疗设备，提升老年重症肺炎、感染性休克的救治能力，降低重症患者并发症率。

老年康复与长期照护亚专科：整合物理治疗、作业治疗，开展术后康复（如髋关节置换术后步态训练）、功能退化康复（如跌倒后平衡训练），建立长期照护需求评估与转介机制。

2.完善MDT协作机制

建立老年病MDT诊疗中心，整合老年科、心血管科、神经科、营养科、药剂科等10余个科室，针对老年共病（≥3种慢性病）、疑难病例（如重症感染合并多器官衰竭）开展联合诊疗：

触发条件：患者经CGA评估存在“功能障碍+多系统疾病”；

流程：老年科医师发起申请→每周固定时间病例讨论→形成“药物调整+功能干预+照护指导”个性化方案；

考核：将MDT病例占比（≥20%）纳入科室质控指标。

3.构建学科协同网络

上联：加入“省级老年医学联盟”，与北京协和医院、上海瑞金医院老年科建立技术协作，开展远程会诊、病例指导；

下接：与社区卫生服务中心、县级医院建立转诊通道，承担疑难重症转诊，同时指导基层开展老年健康筛查（如认知障碍初筛）。

（二）提升全维度老年医疗服务能力

1.强化疑难重症救治

针对老年重症肺炎、心力衰竭急性发作、阿尔茨海默病伴精神行为异常等疑难病例，制定标准化诊疗路径：

引进“老年重症护理技术”（如人工气道湿化管理、压疮分期护理）；

联合影像科开展“低剂量CT肺部筛查”（降低老年患者辐射风险）；

与检验科合作开展“老年认知障碍生物标志物检测”（如Aβ42、Tau蛋白）。

2.推进CGA全覆盖

将CGA作为老年患者“诊疗入口”，制定标准化评估清单，覆盖“躯体-认知-心理-社会”四大维度：

躯体功能：Barthel指数（ADL，日常生活活动能力）、Tinetti量表（平衡与步态）；

认知功能：MMSE（简易智力）、MoCA（蒙特利尔认知评估）；

心理健康：GDS（老年抑郁）、SAS（焦虑）；

社会支持：家庭照护能力、经