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2025-11-24 发布于江西
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药品经营许可变更申请表.docx

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药品经营许可变更申请表

申请单位

江西康佰山县大观园店

药品许可证号

联系人

联系电话

1378506

申请变更内容

变更项目

变更前（全部填写）

变更后（仅填变更项）

企业名称

注册地址

经营场所

法定代表人

王辉

企业负责人

刘林艳

质量负责人

刘林艳

经营方式

零售（连锁）(Ⅲ)

经营范围

甲类非处方药、乙类非处方药、

处方药（禁止类药品除外）：中

药饮片（含毒性中药饮片）、中

成药、化学药制剂（含冷藏药

品）、血液制品（含冷藏、冷冻

药品）、其他生物制品（含冷藏

药品）

承诺书（变更人员）

我公司按照《药品经营质量管理规范》要求进行门店人员变更，组织机构设置、人员资质均符合要求，对新增的工作人员进行了岗前培训，人员在营业时间在职在岗，未在其他单位兼职，符合《药品经营许可证》变更要求。我公司郑重声明所有提供的申报材料均真实可靠，与实际情况相符，如果不符我公司承担一切责任。

法定代表人（签字）（企业盖章）

2025年9月12日

承诺书（变更企业名称、注册地址、企业级别、经营范围）

我公司按照《药品经营质量管理规范》要求进行门店变更企业名称、注册地址、企业级别、经营范围，变更后的店面布局、功能分区，组织机构设置、场地面积、现场设施设备均符合要求，营业场所张贴了规范、醒目的处方药与非处方药警示语、忠告语，设置了用药咨询台和顾客意见簿，公布了当地市场监管部门的监督举报电话；并及时修订了符合企业实际的质量管理文件，安装了符合要求的计算机信息管理系统软件，符合《药品经营许可证》变更要求。我公司郑重声明所有提供的申报材料均真实可靠，与实际情况相符，如果不符我公司承担一切责任。

法定代表人（签字）（企业盖章）

2025年9月12日