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2025年医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案

为全面贯彻落实国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于打击欺诈骗取医保基金专项整治工作的决策部署，切实维护医保基金安全，规范医疗服务行为，结合我院实际情况，制定本实施方案。本方案聚焦医保基金使用全流程，覆盖门诊、住院、药品耗材管理、数据上报等核心环节，重点整治虚构服务、过度诊疗、串换项目、数据造假等突出问题，通过“查问题、补漏洞、建机制”，实现医保基金使用规范率显著提升、医务人员合规意识全面增强、内部管理体系更加完善的目标。

一、工作目标

通过为期12个月的专项行动，完成以下具体目标：一是医保基金使用违规问题线索核查率达到100%，整改完成率不低于98%，追回违规金额不低于上年度违规金额的110%；二是门诊次均费用、住院次均费用增幅控制在5%以内，药占比、检查检验占比符合国家控费要求；三是建立“制度-流程-监控-考核”四位一体的医保基金使用监管体系，实现内部审核覆盖率100%、智能监控预警处理率100%；四是医务人员医保政策知晓率、合规操作执行率均达到95%以上，患者对医疗服务满意度提升至90%以上。

二、组织领导

成立医院打击欺诈骗保专项行动领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医保、医务的副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、护理部、药学部、医学装备部、财务科、审计科、信息科及各临床科室负责人。领导小组下设办公室（设在医保科），负责统筹协调、任务分解、督导检查等日常工作。

各成员单位职责明确如下：医保科负责制定行动方案、组织政策培训、对接医保部门数据、审核医保结算清单；医务科负责规范诊疗行为、监督临床路径执行、核查病历书写质量；药学部负责药品使用监管、处方点评、耗材出入库管理；审计科负责开展内部审计、追踪整改落实情况；信息科负责医保智能监控系统维护、异常数据筛查与反馈；各临床科室负责本科室自查自纠、落实整改措施、配合外部检查。领导小组每月召开一次专题会议，听取工作进展汇报，研究解决难点问题；每季度向院党委会汇报专项行动成效，确保责任层层压实。

三、重点任务及具体措施

（一）严打虚构医疗服务套取基金行为

针对“挂床住院”“虚假住院”“虚构检查检验项目”等突出问题，采取以下措施：

1.住院患者管理：建立“三级核查”机制，即责任护士每日2次核查在院情况（早8点、晚8点），主治医师每周3次现场查房确认治疗必要性，医保科每月随机抽查在院患者（覆盖30%住院科室）。对连续3天未接受实质性治疗（如仅输液、测血压）的患者，由医务科组织专家评审，无合理理由的按挂床处理，相关费用不予医保结算，扣减主管医师当月绩效500元/例。

2.检查检验项目监管：对CT、MRI、基因检测等高值检查项目，实行“申请-审核-执行-复核”闭环管理。申请单需注明检查指征（如患者症状、既往检查结果），经上级医师审核签字后方可执行；检查报告需与申请指征、病历记录一致，信息科每日提取“无指征检查”“结果无异常但重复检查”数据，推送至医务科复核，查实后按违规金额的2倍扣罚科室绩效。

3.虚构服务行为追溯：通过调取监控录像、核对患者就诊轨迹（如电子病历时间戳、检查预约记录），核查是否存在“患者未到院但记录诊疗”情况。对查实的虚构服务案例，除追回医保基金外，给予主管医师暂停医保处方权1个月、科室负责人诫勉谈话的处理，并全院通报。

（二）整治过度诊疗及不合理收费问题

聚焦“分解住院”“超量开药”“串换项目收费”等常见违规行为，强化过程管控：

1.住院周期管理：制定《常见疾病住院日标准》（如肺炎7-10天、阑尾炎术后5-7天），对住院日超过标准1.5倍的病例，由质控科组织多学科评审，无合理理由的视为分解住院。对1年内发生3例以上分解住院的科室，扣减年度考核分5分，科主任年度评优“一票否决”。

2.药品使用规范：落实《国家基本药物目录》和《医保药品目录》，推行“药品使用动态监测”。对单品种月用量同比增幅超过30%、患者次均用药品种数超过5种的药品，药学部牵头开展处方点评，重点核查是否存在重复用药（如同时开具2种作用机制相同的降压药）、超适应症用药（如抗生素用于病毒性感冒）。查实违规的，扣除医师当月药事绩效200元/例，药品纳入“重点监控目录”，限制采购量。

3.收费项目核对：建立《医疗服务项目与医保编码对照库》，每月抽取100份出院病历，由医保科、物价科联合核查收费项目与实际操作的匹配性。对“将Ⅰ级护理记为Ⅱ级护理”“普通床位按监护床位收费”等串换行为，按违规金额的3倍扣罚科室绩效，相关收费员接受合规培训并考核合格后方可上岗。

（三）规范药品耗材管理及数据上报

针对“虚记药品耗材数量”“虚假上传医保数据”等隐蔽性问题，加强全流程监管：

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