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开放性多发性双上肢骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致双上肢疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时意识清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

（二）病史采集

患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，双上肢先着地，当即出现双上肢剧烈疼痛，伴有左前臂、右肘部皮肤破损出血，双上肢活动不能，被工友紧急送至我院急诊。急诊行简单止血包扎后，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、双上肢X线等检查，以“开放性多发性双上肢骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：意识清楚，问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

3.双上肢专科评估：

（1）左上肢：左前臂中下段可见一长约5-的横行皮肤裂伤，伤口边缘不整齐，污染中度，可见骨折断端外露，活动性出血，出血量约100ml。左前臂明显肿胀、畸形，压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，左腕关节、肘关节活动受限。左桡动脉搏动可触及，搏动强度较弱，左手指端感觉麻木，皮温较对侧稍低，毛细血管充盈时间约3秒。

（2）右上肢：右肘部可见一长约3-的斜行皮肤裂伤，伤口边缘尚整齐，污染轻度，少量渗血。右肘部肿胀明显，畸形，压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，右肘关节活动不能。右肱动脉搏动可触及，搏动强度尚可，右手指端感觉正常，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。

2.影像学检查：双上肢X线片示：左尺桡骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，可见游离骨碎片；右肱骨髁上骨折，骨折线累及关节面，断端移位。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发意外受伤，担心骨折预后及治疗费用，出现明显的焦虑、紧张情绪，对治疗和护理存在一定的担忧。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少，希望得到详细的健康指导。

（六）护理问题初步评估

根据上述评估，初步提出以下护理问题：1.疼痛：与骨折及软组织损伤有关；2.有感染的危险：与开放性伤口、骨折断端外露、机体抵抗力下降有关；3.组织灌注不足的风险：与左前臂伤口出血、肿胀压迫血管有关；4.焦虑：与担心病情预后及治疗费用有关；5.知识缺乏：与缺乏骨折治疗及康复护理知识有关；6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关；7.肢体功能障碍：与骨折、疼痛、制动有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与护理目标对应表

1.疼痛：与骨折及软组织损伤有关

护理目标：患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法），患者主诉疼痛缓解。

2.有感染的危险：与开放性伤口、骨折断端外露、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者伤口无红肿、渗液、发热等感染征象，血常规及炎症指标维持在正常范围。

3.组织灌注不足的风险：与左前臂伤口出血、肿胀压迫血管有关

护理目标：患者左手指端血液循环良好，皮温正常，毛细血管充盈时间≤2秒，桡动脉搏动有力。

4.焦虑：与担心病情预后及治疗费用有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，对病情有正确